Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ Медицинские статьи

Сахарный диабет (диагностика, классификация, характеристика)

Содержание

Диагностика сахарного диабета

Согласно общепринятым подходам, диагноз СД устанавливается на основании сочетания любых 2-х
лабораторных показателей, соответствующих диагностическим критериям СД:
— глюкоза крови натощак (два анализа, выполненные в разные дни);
— глюкоза крови натощак и через 2 часа после нагрузки 75г глюкозы;
— глюкоза крови натощак и HbAlc (гликированный гемоглобин);
— глюкоза крови в случайном анализе более 11,1 ммоль/л при наличии классических симптомов гипергликемии или дегидратации и катаболизма.
При выявлении гипергликемии на фоне критического состояния, обусловленного различными интеркуррентными заболеваниями (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, большое хирургическое вмешательство и т.д.), необходимо дифференцировать стрессовую гипергликемию (гипергликемия критического состояния), впервые выявленный СД и декомпенсацию СД, диагностированного ранее. Дня установления диагноза в случае впервые выявленной гипергликемии при экстренной госпитализации для этой цели необходимо оценить HbAlc (гликированный гемоглобин).
Уровень HbAlc > 6,5% свидетельствует в пользу СД.

Результаты измерения глюкозы в крови:
Норма 61-99 мг/100 мл (3,3-5,5 ммоль/л)
Предиабет 101-125 мг/100 мл (5,6-6,9 ммоль/л)
Сахарный диабет 126 мг/100 мл (7,0 ммоль/л) и выше.

Глюкозотолерантный тест,
полученный через 120 минут после
сахарной нагрузки:
Норма — менее или равно 139 мг/100 мл (7,7 ммоль/л)
Предиабет — 141-198 мг/100 мл (7,8-11 ммоль/л)
Сахарный диабет — 200 мг/100 мл (11,1 ммоль/л) и выше

HbAlc – гликированный гемоглобин:
Норма <5,7 %
Предиабет >5,7 <6,5 %
Сахарный диабет >6,5 %

Нормальные значения глюкозы в крови у детей:

Возраст до 2 года        2,77-4,5 ммоль/л
3-6 лет           3,2-5,0 ммоль/л
Старше 6 лет          3,3-5,5 ммоль/л

Преддиабет (предиабет) — термин, который используется при уровне глюкозы в крови не соответствующем критериям СД, однако является слишком высоким, чтобы считаться нормальным. Считается, что пациент имеет преддиабет, если у него выявляют нарушения уровня глюкозы в крови натощак, либо нарушения толерантности к глюкозе, либо уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1с) в диапазоне 5,7–6,4%. Стоит понимать, что преддиабет не рассматривают как собственно нозологическую единицу, а скорее, как признак повышенного риска развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Отмечается, что преддиабет также ассоциируется с ожирением (особенно, абдоминальным
или висцеральным), дислипидемией, повышенным уровнем триглицеридов и пониженным уровнем
холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, артериальной гипертензией.

Классификация сахарного диабета

Для выбора тактики лечения важно понимание этиологии заболевания. Традиционно, СД разделяется на два основных типа: СД 1 типа и СД 2 типа, которые различались возрастом манифестации заболевания, наличием или отсутствием ожирения, степенью потери функции бета-клеток, наличием
проявлений инсулинорезистентности (ИР), выраженностью аутоагрессии (наличие диабет- ассоциированных аутоантител) и потребностью в введении инсулина для жизнедеятельности.
Однако, клинические наблюдения свидетельствуют о существовании «промежуточных» форм СД, которые не могут с высокой степенью точности отнесены к СД 1 типа или СД 2 типа.
В 80-е годы прошлого века ВОЗ предложила первую широко известную и принятую во всем мире этиологическую классификацию СД на 4 типа:
1) 1-ый тип — аутоиммунный СД, обусловленный деструкцией р-клеток и проявляющийся абсолютным
дефицитом инсулина;
2) 2-ой тип — СД, сопровождающийся неадекватной секрецией инсулина бета-клетками в основе которой лежит ИР;
3) Гестационный СД, диагностируемый во 2-ом или 3-ем триместре беременности при отсутствии достоверных проявлений СД до беременности;
4) Специфический тип СД, включающий СД, вызванный другими причинами (в т.ч. моногенный СД и др.):
— СД, вызванный патологией экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит и муковисцидоз);
— Лекарственно-индуцированный СД (включая использование глюкокортикоидов и лечение по поводу ВИЧ\СПИД и органной трансплантации).
В последние годы прозвучали призывы пересмотреть и обновить систему классификации СД, так как многие пациенты не соответствовали ни одному из типов СД. Это касается латентного аутоиммунного СД взрослых (LADA), спорных проявлений СД 1 и 2 типов.
Актуальность изменения подходов к классификации СД обусловлена многообразием клинических проявлений заболевания хронической гипергликемии и необходимостью дифференцированного выбора тактики лечения. Причины, определяющие необходимость использования новых классификационных подходов, включают:
— уменьшение различий в фенотипах СД 1 типа и СД 2 типа по мере увеличения распространенности ожирения в детском и молодом возрасте;
— выявление СД 1 типа в зрелом возрасте, в том числе при ассоциации с различными аутоиммунными заболеваниями;
— разработки в области молекулярной генетики, которые позволяют выявлять моногенные формы СД, определяющие нарушение функции бета-клеток или чувствительности к инсулину и др.

Классификация СД (ВОЗ, 2019г.)
1) СД 1 типа: иммуноопосредованный СД.
2) СД 2 типа: с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью.
3) Гибридные формы СД:
— медленно развивающийся иммуноопосредованный СД;
— СД 2 типа, склонный в кетозу.
4) Другие специфические типы СД:
— моногенные дефекты, обусловливающие нарушение функции бета-клеток;
— моногенные дефекты, обусловливающие нарушение действия инсулина;
— болезни экзокринной части поджелудочной железы;
— эндокринопатии;
— СД, индуцированный лекарственными препаратами и химикатами;
— СД, индуцированный инфекциями;
— необычные (редкие) формы инсулин-опосредованного диабета;
— другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД.
5) Гипергликемия, впервые выявленная во время беременности:
— СД, впервые выявленный при беременности;
— гестационный СД.

Характеристика типов сахарного диабета

Сахарный диабет 1 типа

Несмотря на то, что СД 1 типа многие годы называется «детским или юношеским», данные свидетельствуют,
что 4-5% случаев СД 1 типа возникли в возрасте после 30 лет. От 70% до 90% людей с СД 1 типа при диагностике имеют доказательства иммуноопосредованного процесса — наличие антител к антигенам бета-клеток: аутоантитела (АТ) к инсулину (IAA), к глутаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатаза-
подобному белку (IA-2A), к цитоплазматическим антигенам островковых клеток (ICA) и к транспортерам цинка — ZnT8. Имеется сильная ассоциация заболевания с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA) в области DQA, DQB.
Классический вариант клиники СД1 типа характеризуется острым началом с развитием полиурии, полидипсии, жажды. Отмечается значительное снижение массы тела. Состояние пациента быстро ухудшается, развивается ацетонурия. Отсутствие своевременного назначения инсулина
может привести к развитию кетоацидотической комы, тяжелому состоянию больного. У детей уже к концу первого года заболевания остаточная секреция бета-клеток практически отсутствует. При развитии заболевания в возрасте старше 25 лет манифестация заболевания может быть не столь стремительной, а ухудшение состояния вплоть до развития кетоацидоза может происходить на фоне стресса или
присоединения инфекции. Это связано с тем, что темпы аутоиммунного повреждения бета-клеток у взрослых несколько иные, остаточная секреция инсулина в ряде случаев сохраняется достаточно долго, однако в дальнейшем секреция инсулина постепенно снижается и развивается абсолютный дефицит инсулина.
При необходимости дифференциальной диагностики диагноз подтверждается сниженным ниже нормальных референсных значений уровнем сывороточного С-пептида и выявлением повышенных уровней диабет-ассоциированных антител. АТ к антигенам клеток поджелудочной железы, доступные к
лабораторному определению, включают: АТ к GAD65, АТ к тирозинфосфатазе (IA-2), АТ к островковым клеткам (ICA), АТ к транспортеру- цинка 8 (Zn Т8) и АТ к инсулину. Подтверждение СД 1 типа определяет необходимость заместительной инсулинотерапии (ИТ).

Сахарный диабет 2 типа

Составляет 90% — 95% всех типов СД и является серьезной глобальной проблемой здравоохранения, которая сложилась вследствие быстрых культурных, экономических и социальных изменений, старения населения, нарастания урбанизации, увеличения потребления обработанных пищевых продуктов и сахаросодержащих продуктов, низкой физической активности и роста распространенности ожирения. СД 2 типа наиболее часто встречается у взрослых, но с учетом распространенности избыточной массы тела и ожирения у детей, в последние годы отмечается рост количества детей и подростков с этим заболеванием.
Общепринятые характеристики СД 2 типа включают сочетание дисфункции бета-клеток с относительной
недостаточностью инсулина и ИР на фоне избыточного веса или ожирения с преимущественным накоплением жировой ткани в области внутренних органов (висцеральное ожирение). Патофизиологические механизмы развития СД 2 типа отражают несколько различных механизмов, поэтому, вполне вероятно, что в будущем будут определены его подтипы. СД 2 типа часто остается недиагностированным в течение многих лет в связи с малой симптомностью, но хроническая
гипергликемия, не приводящая к заметным симптомам СД (полиурии, полидипсии, похуданию),
определяет более чем 2-х кратное повышение риска сердечно-сосудистой патологии и микрососудистых
осложнений (ретинопатии, нефропатии, нейропатии).
Осложнения СД представляют собой особую проблему при манифестации СД 2 типа в молодом возрасте, так как приводят к инвалидизации, ограничениям в качестве жизни и преждевременной смерти.
Факторы риска развития СД 2 типа:
• избыточная масса тела или ожирение — индекс массы тела (ИМТ) >25 кг/м2;
• возраст старше 45 лет;
• семейный анамнез (СД у родственников первой степени родства);
• артериальная гипертензия: артериальное давление (АД) >140/90 мм рт.ст. или регулярное использование
антигипертензивные препаратов;
• наличие других сердечно-сосудистых заболеваний;
• гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия;
• привычно низкая физическая активность (ходьба или другая динамическая физическая нагрузка менее 30 минут в день или менее 3- х часов и неделю);
• рождение ребенка с массой >4 кг или данные о наличии гестационного СД в анамнезе;
• синдром поликистозных яичников.
Риск СД 2 типа расценивают как высокий при избыточной массе тела или ожирении и наличии 1 (или более) любого другого фактора риска.
Клинические диагностические критерии СД 2 типа:
• возраст 45 лет и старше;
• избыточная масса тела или ожирение по абдоминальному типу;
• отсутствие кетонурии;
• отягощенная по СД 2 типа наследственность.
Кетоацидоз развивается редко и обычно связан со стрессом в результате другого заболевания, например, инфекции. У пожилых людей может развиться гиперосмолярная кома. В связи с малой симптомностью для установления диагноза требуется 2-х кратное получение патологических лабораторных данных.
НЬА1с (гликированный гемоглобин) не рекомендуется для использования в качестве теста диагностики СД при анемии, гемоглобинопатии, проведении гемодиализа, недавней кровопотере или после
переливания крови, лечении эритропоэтином.
Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с нагрузкой 75 г глюкозы проводится при получении сомнительных значений гликемии.
ПГТТ не проводится:
• на фоне острых заболеваний;
• на фоне краткосрочного приема лекарственных средств, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы);
• при диагностированном СД или выявленной тощаковой гликемии более 7,0 ммоль/л или случайной гипергликемии более 11,1 ммоль/л.
Для большинства людей с СД 2 типа лечение инсулином не является обязательной опцией при выявлении заболевания, но может потребоваться для снижения уровня глюкозы в крови для предотвращения хронических осложнений. Как правило, пациенты получают лечение пероральными глюкозо-снижающими препаратами, действие которых направлено на различные звенья патогенеза в течение длительного времени, которое зависит от соблюдения пациентом рекомендаций по коррекции образа жизни, т.е.
рекомендаций по питанию и физической активности.

Гибридные формы сахарного диабета

Выделение этого типа (выделен впервые) является следствием сложностей в дифференциации СД 1 и СД 2
типов у взрослых. На основании особенностей клинических проявлений гибридные формы СД включают:
• медленно развивающийся иммуноопосредованный СД (LADA);
• СД 2 типа, склонный в кетозу.

Диабет LADA
Медленно развивающаяся форма инсулино-опосредованного СД у взрослых описывалась как СД, манифестирующий подобно СД 2 типа, но с доказанными признаками аутоагрессии, т.е. повышенными уровнями диабет-ассоциированных антител. Эту форму диабета часто называют «латентным аутоиммунным диабетом у взрослых» (LADA- Latent Autoimmune Diabetes of Adult), что подвергается критическому осмыслению. Высказываются сомнения о правомочности использования термина «латентный», так как смыл его заключался в попытке установления различий с СД1 типа.
Уместность этого названия подвергается сомнению, так как пациенты с этой формой СД не нуждаются в ИТ при установлении диагноза и могут контролировать заболевание посредством изменения образа жизни и пероральных препаратов с последующим появлением потребности в ИТ быстрее, чем при типичном СД 2 типа.
В 2020 году опубликовано консенсусное заявление экспертов по LADA, которые продолжают использовать прежнюю терминологию.
Эксперты определяют следующие диагностические критерии патологии:
— возраст более 30 лет;
— анамнез семейный или личный по наличия аутоиммунной патологии;
— редкость выявления компонентов метаболического синдрома (ИМТ, АД, дислипидемия) и отсутствие
специфических сердечно-сосудистых заболеваний;
снижение уровня С-пептида более медленное, чем при СД 1 при динамическом наблюдении;
— позитивные АТ к GAD65, как наиболее чувствительный маркер, и др. диабет-ассоциированные АТ к ICA, IA-2A, ZnT8, и тетраспанину 7;
— отсутствие потребности в ИТ при манифестации СД.
Подтверждение диагноза LADA основано на определении уровня С-пептида в сыворотке/ плазме крови у пациентов с позитивными АТ к GAD. Уровень С-пептида менее 0,3 нмоль/л и от 0,3 до 0,7 нмоль/л соответствует LADA. У пациентов с уровнем С-пептида менее 0,3 нмоль/л лечение начинают с
ИТ, а у пациентов с уровнем С-пептида от 0,3 до 0,7 нмоль/л в качестве первой опции лечения рекомендуются ингибиторы дипептидил- пептидазы 4, ингибиторы натриевого ко-транспортера 2, агонисты рецептора глюкагон-подобного пептида 1 или тиазолидиндионы (не рассматривается лечение
производными сульфонилмочевины).
При не достижении целевых уровней гликемии могут быть использованы комбинации перечисленных лекарственных средств и только при исчерпанности всех возможностей инициируется ИТ (инсулинотерапия) в базисно-болюсном режиме.
По мнению экспертов ВОЗ, не существует общепринятых критериев для этого подтипа СД. Вместе с тем часто используются три критерия:
— повышенный уровень АТ к GAD65;
— возраст старше 35 лет на момент установления диагноза;
— отсутствие необходимости в ИТ в первые 6-12 месяцев от манифестации (выраженных клинических проявлений) заболевания.
Дискуссии по вопросу медленно развивающегося иммуно-опосредованного СД продолжаются, вопрос о том, является это состояние отдельным заболеванием или стадией развития СД 1 типа, остается открытым.
Есть мнение, что медленно развивающийся иммуноопосредованный СД включает 2 взаимодополняющих
компонента: аутоагрессию против бета-клеток и ИР (инсулинорезистентность) — чувствительности
инсулинозависимых клеток к действию инсулина. Это определяет частичную сохранность функции бета-клеток в сочетании с ожирением, и экспрессию диабет-ассоциированных АТ, чаще к GAD65, а также и наличие полиморфизма гена Transcription factor 7-like 2 (TCF7L2).

Склонный к кетозу СД 2 типа — необычная форма неиммунного СД, склонного к кетозу, впервые была описана у молодых афроамериканцев, позднее аналогичные фенотипы были описаны в других популяциях. Характерными признаками этого заболевания является сочетание кетоза и признаков выраженной инсулиновой недостаточности с развитием последующей ремиссии и отсутствием потребности в ИТ с
течение достаточно длительного времени (до 10 лет), что напоминает течение СД 2 типа. Описанная патология наблюдается во всех популяциях, но реже он встречается в группах европеоидов, чаще у мужчин и вне связи с массой тела. Основные патогенетические особенности этого заболевания неясны: не выявлены никакие генетические маркеры и подтверждения аутоагрессии.
Склонный к кетозу СД 2 типа можно дифференцировать от СД 1 типа и классического СД 2 типа по конкретным эпидемиологическим, клиническим и метаболическим особенностям манифестации, а также по естественному течению патологии. Глюкозотоксичность рассматривается в качестве фактора, вызывающего острую и повторяющуюся недостаточность бета-клеток. Восстановление нормогликемии после инициации ИТ (инсулинотерапии) приводит к оптимизации секреторной функции бета-клеток и исключению потребности в ИТ.
Критерии диагноза склонного к кетозу СД 2 типа базируются на основании анализа течения заболевания.
Принципы лечения варьируют в зависимости от стадии заболевания.

Гипергликемия, впервые выявленная во время беременности

До настоящего времени возникают сложности с диагностикой СД в первом триместре беременности, т.е. прегестационного, но выявленного впервые во время беременности. Согласно критериям ВОЗ 2014 г., гипергликемию, впервые выявленную во время беременности, следует квалифицировать как СД во время беременности либо как гестационный СД (ГСД), если диагноз впервые установлен во 2-ом или 3- ем триместре беременности (с 24-ой недели гестации).

Диагноз «СД во время беременности» следует ставить при наличии одного или нескольких из перечисленных ниже критериев:

уровень глюкозы в крови натощак > 7,0 ммоль/л;
уровень глюкозы в крови через 1 ч после приема внутрь глюкозы в дозе 75 г > 11,1 ммоль/л;
уровень глюкозы >11,1 ммоль/л в любое время при наличии симптомов СД;
HbAlc (гликированный гемоглобин) более 6,5% на ранних сроках беременности.

Факторы риска развития ГСД:

избыточная масса тела или ожирение до беременности;
ГСД в анамнезе;
СД 2 типа у родственников 1 и 2 степени родства;
возраст старше 30 лет;
макросомия плода во время настоящей беременности или в анамнезе;
быстрая и большая прибавка массы тела во время настоящей беременности;
глюкозурия во время предшествующей или настоящей беременности;
многоводие во время предшествующей или настоящей беременности;
мертворождение в анамнезе;
преждевременные роды в анамнезе;
рождение детей с врожденными пороками развития в анамнезе;
необъяснимая смерть новорожденного в анамнезе;
прием ГКС во время беременности;
беременность, наступившая вследствие методов экстракорпорального оплодотворения;
многоплодная беременность;
нарушение толерантности к глюкозе до беременности.

Критерии диагностики ГСД

Показатель	Значения, соответствующие ГСД
Гликемия натощак	>4,6 ммоль/л в цельной капиллярной или >5,1 ммоль/л в плазме венозной крови
Через 1 час после нагрузки 75 г глюкозы	>9,0 ммоль/л в цельной капиллярной или >10,0 ммоль/л в плазме венозной крови
Через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы	>7,7 ммоль/л в цельной капиллярной или >8,5 ммоль/л в плазме венозной крови

Диагноз ГСД может быть установлен при повышении только одного из показателей после нагрузки 75 г глюкозой. При получении аномальных значений в исходном определении нагрузочный тест, при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.
Проведение нагрузки 75 г глюкозы не показано при выраженном токсикозе, строгом постельном режиме, обострении хронического панкреатита или синдроме резецированного желудка, на фоне острого воспалительного заболевания. Абсолютным противопоказанием является выявленный СД, индивидуальная непереносимость глюкозы.