Повешение

Повешение – вид самоубийства, убийства, смертной казни, механическая
асфиксия, заключающаяся в удушении петлей под воздействием тяжести.
Обычно приспособление для этого способа самоубийства или убийства
располагается между гортанью и подъязычной костью. Оно сжимает гортань,
ломает щитовидный хрящ, подъязычную кость, оттягивает кзади и кверху
корень языка, тем самым перекрывая доступ воздуха в легкие.
Сдавление шеи с силой около 2 кг приводит к пережатию вен, застойной
гипоксии мозга, повышению внутричерепного давления и потере сознания.
Более сильное сдавление шеи (около 3,5 кг) приводит к пережатию сонных
артерий. При усилии в 16 кг пережимаются позвоночные артерии.
В патогенезе странгуляционной асфиксии различают следующее:
 удушье из-за сдавления гортани, глотки и трахеи;
 ишемию и отек мозга из-за сдавления сосудов шеи;
 рефлекторную остановку сердца и дыхания из-за стимуляции
перикаротидной зоны и стимуляции симпатической нервной системы;
 нарушение дыхания и кровообращения из-за перелома шейных
позвонков и травмы спинного мозга на этом уровне.
Сложная цепь танатогенеза при повешении начинается механическим
раздражением экстеро- и интерорецепторов шеи с развитием рефлекторных
воздействий. Соответствующие дуги в этом случае могут замыкаться через
каротидные синусы, верхнегортанные нервы, а также при раздражении
окончаний верхнегортанных нервов в слизистой оболочке гортани. Если
превалирует сдавление сосудисто-нервных пучков, летальный исход возникает
от остановки сердца уже в первые секунды затягивания петли. В таких случаях
морфологические признаки, характерные для механической асфиксии,
отсутствуют.
Мощное влияние рывка при повешении обусловлено, помимо
раздражения рецепторов, резким растяжением сосудов, нервных стволов,
быстрым и полным пережатием вен с развитием острого венозного застоя,
увеличением внутричерепного давления, и, в меньшей мере, пережатием общих
сонных и позвоночных артерий, что нарушает приток крови и усугубляет
гемодинамические нарушения в головном мозге.
При падении тела на веревке с высоты возможно повреждение шейных
позвонков и даже разрыв позвоночника и спинного мозга. У 50 % повешенных
отмечено повреждение щитовидного хряща, у 20 % – перелом подъязычной
кости.
Возможна аспирация рвотных масс.
Развитие нейрогенного (вследствие чрезмерной стимуляции
симпатической нервной системы) или обструктивного отека легких (вызывают
сохраняющиеся дыхательные попытки на фоне обструкции дыхательных путей)
ухудшает прогноз.
Время необратимого повреждения головного мозга индивидуально.
При повешении отмечается быстрая потеря сознания (приблизительно
через 10±3 секунд), генерализованные судороги развиваются через 14±3 секунд,
потеря мышечного тонуса – через 1 минуту 17±25 секунд, отдельные
мышечные сокращения заканчиваются через 4 минуты 12 секунд ±2 минуты 29
секунд.
Повешение длительностью более 7-8 минут обычно приводит к смерти.
В зависимости от длительности асфиксии пострадавший может быть
извлечен из петли еще с признаками жизни, либо уже в состоянии клинической
смерти.
Даже если дыхание и сердцебиение сохраняются, сознание, как правило,
бывает утраченным. У пострадавшего может наблюдаться двигательное
возбуждение, повышенный тонус мышц, возможны судороги, прикус языка, в
склеры и конъюнктивы глаз возможны кровоизлияния, лицо отечно, багрово-синюшного цвета, шейные вены набухшие. Дыхание учащено, хриплое,
артериальное давление повышено, сердцебиение учащено.
Наиболее характерным признаком повешения является наличие
странгуляционной борозды на шее, обычно она бывает бледного или багрово-бурого цвета.
При типичном расположении петли странгуляционная борозда
спереди находится в верхней части шеи на уровне щитовидного хряща либо
чуть выше и имеет косо-восходящее направление. Чаще странгуляционная
борозда бывает открытой (в сторону узла петли), иногда – замкнутой (при
неподвижной петле, плотно охватывающей шею).
Кровоизлияния в кожу и мягкие ткани шеи, в самой борозде и по ее краям
– считаются признаками прижизненного возникновения борозды.
Расположение странгуляционной борозды, описание ее размеров, наличие или
отсутствие кровоизлияний в мягкие ткани шеи требуют четкого описания в
медицинской документации.
Редкие специфические осложнения у выживших: расслоение сонной
артерии, тромбоз сосудов шеи.
Лабораторно-инструментальная диагностика
1. КОС и газы крови.
2. Рентгенография легких и шейного отдела позвоночника (в прямой и
боковой проекциях).
3. По показаниям:
 КТ или МРТ шеи для определения тяжести повреждений (подъязычная
кость, щитовидный хрящ, подкожная эмфизема, внутренние кровоизлияния).
 Бронхоскопия.
 Осмотр ЛОР-врача.
 Изменения, характерные для острой гипоксии, можно обнаружить и на
4. ЭКГ.
Оценку состояния пациента проводят по алгоритму АВСDE.
 А — состояние дыхательных путей;
 В — адекватность внешнего дыхания;
 С — адекватность кровообращения;
 D — уровень сознания;
 E — обнажение и детальный осмотр, сбор анамнеза.
При внешнем осмотре обращают внимание на триаду симптомов
асфиксии: цианоз, отек лица, петехиальные кровоизлияния на лице и в
конъюнктиву. Важно исключить сопутствующие повреждения.
Осматривают шею для выявления странгуляционной борозды.
Необходимо освободить полость рта, обеспечить проходимость верхних
дыхательных путей.
Лечение
Респираторная поддержка – адекватная вентиляция легких и оксигенация
крови. Пациентам в сознании следует обеспечить подачу увлажненного
кислорода. Часто показан ранний перевод на ИВЛ для профилактики и лечения
отека мозга. Следует избегать гипероксии, так как она ухудшает
неврологический прогноз.
Поддерживающее лечение:
1. Лечение повышенного внутричерепного давления:
Поддержание церебрального перфузионного давления ≥ 70 мм рт. ст.
Возвышенное положение головы на 30°.
Предупреждение и лечение отека головного мозга. Осмотерапия – для
снижения внутричерепного давления применяют гиперосмолярные растворы:
маннитол внутривенно капельно 0,5-1 г/кг, гипертонические (3-10 %) растворы
натрия хлорида 120-200 мл 1-2 раза в сутки, а также комбинацию
гипертонического натрия хлорида с коллоидными растворами (ГиперХАЕС).
При использовании гиперосмолярных растворов возникает временный градиент
осмотического давления между плазмой крови и интерстициальным
пространством мозга, вызывая перемещение жидкости во внутрисосудистое
пространство. Использование осмотических диуретиков допустимо только при
осмоляльности плазмы ≤ 310 мосм/л.
Кортикостероиды – метилпреднизолон 2 мг/кг/сутки.
Управляемая гипотермия – умеренное снижение температуры головного
мозга угнетает церебральный метаболизм, что приводит к уменьшению
мозгового кровотока и внутричерепного давления. Охлаждение пациента до
температуры 32-34°С проводят очень быстро (в течение 30-60 минут), а
согревание – очень медленно (0,2-0,3°С/ч). Для управляемой гипотермии
используют миорелаксанты и внешнее охлаждение (пузыри со льдом,
охлаждающее одеяло).
Медикаментозный сон («барбитуровая кома») – снижается
метаболическая и кислородная потребность мозга, уменьшается
внутричерепной объем крови и внутричерепное давление. Применяют
тиопентал натрия в высоких дозах под контролем электроэнцефалограммы.
Вводят тиопентал натрия 10 мг/кг в течение 30 минут, затем со скоростью
5 мг/кг/ч в течение 3 ч, после чего переходят на длительную инфузию со
скоростью 1 мг/кг/ч. По достижении эффекта плавно (в течение 48-72 ч)
уменьшают скорость инфузии.
2. Профилактика и лечение судорожного синдрома: карбамазепин
внутрь по 200 мг 2-3 раза в сутки или вальпроат натрия внутрь по 300 мг 2-3
раза в сутки, бензодиазепины (диазепам 10-20 мг внутривенно, максимальная
скорость введения 5 мг/мин, максимально 40 мг).
3. Профилактика и лечение возбуждения: препарат выбора –
галоперидол назначают внутривенно по 5-10 мг каждые 10-15 минут до
получения эффекта или достижения дозы 30 мг. Поддерживающая доза – по
2,5-10 мг каждые 30 минут – 6 ч или инфузия через шприцевой дозатор со
скоростью 0,5-1 мг/ч. Максимальная суточная доза 100 мг.
4. Поддержание адекватной оксигенации и нормокапнии: PаCO2 = 35-
40 мм рт. ст. при температуре 37°С и PаO2>100 мм рт. ст., сатурация > 95 %.
При проведении ИВЛ не допускать десинхронизацию с респиратором с
помощью опиоидов, седативных средств, своевременно купировать
двигательное возбуждение.
5. Кратковременная гипервентиляция.
6. Лечение сопутствующих повреждений.
7. Контроль и лечение рабдомиолиза:
Инфузионная терапия и форсирование диуреза: 0,9% раствор натрия
хлорида вводят со скоростью 200-1000 мл/ч (в среднем 400 мл/ч) с целью
обеспечить диурез на уровне 200-300 мл/ч, избегают введения растворов,
содержащих калий и лактат. При введении 0,9 % раствора натрия хлорида для
профилактики гиперхлоремического метаболического ацидоза к раствору
добавляют 1,26 % раствор бикарбоната натрия.
Если целевой диурез не достигнут, назначают диуретики: фуросемид 40-
200 мг/сутки и/или маннитол максимально до 200 г/сутки (максимальная
кумулятивная доза 800 г).
Ощелачивание мочи – при рН мочи < 6,5 используют бикарбонат натрия
болюсно 1-2 ммоль/кг (2-4 мл/кг 4,2 % раствора), поддерживающая доза –
0,5 мл/кг/ч (1 мл/кг 4,2 % раствора) для поддержания рН мочи > 7,0.
В тяжелых случаях или при развитии острой почечной недостаточности
проводится заместительная почечная терапия.
8. Использование нейропротекторов неэффективно и не может быть
рекомендовано.
9. В случае парасуицида (причинение вреда собственному здоровью,
которое не вызвано действительным стремлением к смерти) также необходима
консультация психиатра.