Утопление

Утопление – развитие дыхательной недостаточности вследствие окунания
или погружения в жидкость.
Особенности:
1. Гипоксия развивается как следствие ларингоспазма или аспирации
большого количества воды.
2. Остановка кровообращения, как правило, развивается вторично на
фоне гипоксемии.
3. Основные особенности интенсивной терапии – обеспечение
проходимости дыхательных путей, вентиляция и оксигенация.
4. В настоящее время не рекомендуется применять термины «сухое,
мокрое», активное, пассивное и вторичное утопление.
Исходы утопления: смерть, у выживших возможно осложненное и
неосложненное течение. Часть переживших утопление имеют неврологический
дефицит. Риск смерти и отдаленного неврологического дефицита в зависимости
от длительности погружения в воду:
 < 5 минут – 10 %
 6–10 минут – 56 %
 11–25 минут – 88 %
 > 25 минут – около 100 %
Патофизиология
Первичным следствием утопления является гипоксия и метаболический
ацидоз. Когда дыхательные пути утопающего находятся под водой,
пострадавший задерживает вдох и еще до попытки вдоха начинает глотать
воду. Задержка вдоха сменяется попыткой вдоха (гаспинг – терминальное
дыхание, проявляющееся судорожными вдохами-выдохами при резкой
гипоксии головного мозга), что сопровождается попаданием воды в гортань и
глотку, ларингоспазмом. По мере развития гипоксии головного мозга
ларингоспазм разрешается и вновь сменяется гаспингом с развитием
гипервентиляции и аспирацией воды. Аспирация воды в объеме 1-3 мл/кг
вызывает тяжелое нарушение газообмена.
Нарастающие гипоксия и ацидоз способствуют повреждению других
органов. Тахикардия сменяется брадикардией, стремительно нарастает
диффузный цианоз (так называемые «синие утонувшие»), после чего
развивается электромеханическая диссоциация и асистолия.
Весь процесс утопления занимает от нескольких секунд до нескольких
минут, но в ледяной воде может растянуться на целый час.
У 10–20 % пациентов ларингоспазм сохраняется до наступления
остановки кровообращения, в этой ситуации аспирации не происходит (ранее
использовался термин «сухое, асфиктическое утопление»). При этом
ларингоспазм временно задерживает проникновение воды в легкие.
Появляются ложные вдохи при сомкнутых голосовых связках, в легких резко
повышается давление и остается воздух, что приводит к образованию стойкой
«пушистой» пены, которая скапливается в уголках рта. В дальнейшем
рефлексы ослабевают, и развивается аспирация воды.
В 10-15% случаев встречается синкопальное утопление, «смерть в воде».
При этом первична рефлекторная остановка сердца вследствие погружения в
холодную воду («ледяной шок» или «синдром погружения»), рефлекторной
реакции на попадание воды в дыхательные пути или полость среднего уха при
поврежденной барабанной перепонке.
К утоплению может привести потеря сознания. Человек умирает от
причин, не связанных напрямую с утоплением, но совпавших по времени с
погружением в воду. Полость рта и носа свободна, пенистых выделений нет. В
отличие от первых двух типов, где наблюдается синюшность, обусловленная
дыхательной недостаточностью, при синкопальном утоплении кожа бледная
из-за спазма периферических сосудов («белые» утонувшие). Этот тип
утопления самый благоприятный при оказании реанимационной помощи.
Аспирация пресной воды способствует проникновению гипотонической
жидкости через альвеолы и капилляры, что сопровождается:
 разрушением сурфактанта и коллабированием альвеол, снижением
комплайнса легких с нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений;
 острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС);
 бронхоспазмом;
 гемолиз эритроцитов из-за разницы осмотического давления плазмы
крови и цитоплазмы эритроцитов. В результате развивается анемия,
гиперкалиемия, острая почечная недостаточность;
 гипергидратацией, гипонатриемией и внутрисосудистым гемолизом,
рвотой, что может только усугубить ситуацию, привести к еще большему
повреждению легких в случае аспирации рвотных масс.
Аспирация морской воды способствует:
 вымыванию сурфактанта и экссудации в альвеолы и легочной
интерстиций богатой протеинами жидкости;
 снижению комплайнса с развитием шунтов;
 развитию ОРДС;
 развитию бронхоспазма.
Различия между утоплением в пресной и соленой воде редко имеют
клиническое значение и обычно требуют одинаковое лечение.
Аспирация стоячей воды, ила, песка, сточных вод или рвотных масс может
вызывать обструкцию бронхов, пневмонию, формирование абсцесса.
Исход и дальнейшее качество жизни у лиц после утопления напрямую
связаны с повреждением головного мозга, являющимся следствием гипоксии и
ишемии головного мозга. Важную роль играет и вторичное повреждение,
возникающее после стойкой гипоксемии, артериальной гипотонии,
гипергликемии, судорог, отека головного мозга.
Тяжелое гипоксическое повреждение головного мозга сопровождается
вегетативной дисфункцией с развитием тахикардии, артериальной гипертензии,
потливости и мышечной ригидности. Это может сопровождаться транзиторной
левожелудочковой гипокинезией, дискинезией или акинезией с изменениями на
ЭКГ и повышением уровня тропонинов без поражения коронарных артерий.
Интенсивное гипоксическое повреждение скелетных мышц может
вызвать рабдомиолиз и острое повреждение почек.
Описано также развитие ДВС синдрома.
Реанимационные мероприятия имеют свои особенности:
 специально обученный персонал начинает искусственную
вентиляцию легких (рот в рот) прямо в воде;
 на суше – быстро начать искусственную вентиляцию легких,
уложить на бок, если есть, эвакуировать рвотные массы. Пену изо рта не
удаляют, продолжая вентиляцию легких;
 если есть подозрение на травму шейного отдела позвоночника,
необходимо наложить иммобилизацию, но данная процедура не должна
задерживать инициацию сердечно-легочной реанимации;
 так как чаще всего причиной остановки сердца является гипоксия,
реанимационный комплекс рационально начать по алгоритму АВС (не АСВ и
не САВ) с 5 вдохов, затем 30 компрессий грудной клетки, в дальнейшем
соблюдая отношение 2 : 30;
 из-за низкой растяжимости легких и высокого сопротивления
дыхательных путей проведение искусственной вентиляции легких может
способствовать попаданию воздуха в желудок и снижению сердечного выброса;
 применение приема Селлика уменьшает раздувание желудка и
улучшить качество вентиляции;
 прием Геймлиха противопоказан при утоплении из-за высокого
риска аспирации;
 дальнейшие реанимационные мероприятия без особенностей;
 продолжительность реанимации определяют индивидуально, следуя
правилу: «Пациент в состоянии гипотермии не мертв, пока не согрелся и не
умер». Согревая пациента выше 32°С.
В приемном покое состояние пациента оценивают согласно алгоритму АВСDE:
 А – состояние дыхательных путей;
 В – адекватность внешнего дыхания;
 С – адекватность кровообращения;
 D – уровень сознания (оценивают по шкале ком Глазго; число баллов
< 7 и широкие зрачки без фотореакции при поступлении считают
прогностически неблагоприятными признаками);
 E – обнажение и детальный осмотр, измерение температуры тела, сбор
анамнеза.
Сопутствующие повреждения включают черепно-мозговую травму и
травму шейного отдела позвоночника.
Все пациенты, перенесшие утопление и которым потребовалась та или
иная реанимационная помощь подлежат госпитализации. Даже если по
прибытии бригады скорой помощи эти пациенты находятся в сознании,
гемодинамически стабильны и не имеют респираторных нарушений, их следует
госпитализировать на 24 часа в отделение реанимации, т.к. некардиогенный
отек легких может развиться даже при удовлетворительном общем состоянии.
Обследование:
1. Лабораторное обследование:
 общий анализ крови и мочи, глюкоза крови;
 КОС и газы артериальной крови, электролиты, лактат;
 коагулограмма;
 свободный гемоглобин и шизоциты крови;
 кровь на алкоголь и другие психоактивные вещества.
2. ЭКГ.
3. Рентгенография органов грудной клетки.
4. Рентгенография шейного отдела позвоночника (при подозрении на
травму).
5. КТ головы (при подозрении на ЧМТ).
6. Другие методы обследования с учетом клинической ситуации.
Интенсивная терапия:
1. Респираторная поддержка.
Как можно раньше обеспечить подачу большого потока увлажненного
подогретого кислорода (10-15 л/мин), можно через кислородную маску с
резервуаром. Пациенты после утопления имеют высокий риск развития ОРДС.
Показания к интубации трахеи и механической вентиляции легких
 гипоксемия и ацидоз;
 симптомы ОРДС (в т. ч. повышенная работа дыхания даже при
адекватных параметрах газообмена);
 неадекватные респираторные попытки;
 незащищенные дыхательные пути (особенно при нарушении
сознания).
Перед интубацией трахеи проводится быстрая последовательная
индукция с приемом Селлика. Важно помнить о возможной травме шейного
отдела позвоночника.
Механическая вентиляция легких (МВЛ) проводится в протективном
режиме с дыхательным объемом около 6 мл/кг «идеальной» массы тела,
давление плато в легких < 30 см вод. ст., положительное давление в конце
выдоха (PEEP) ≥ 5-10 см вод. ст. Целевая SpO2 94-98 %. Продолжительность
МВЛ не менее 24 ч.
2. Лечение бронхоспазма.
Ингаляция β-адреномиметиков: сальбутамол или фенотерол (беротек).
Эуфиллин вводят внутривенно 10 мл 2,4 % раствора в течение 20 минут.
3. Бронхоскопия выполняется с целью удаления рвотных масс и
инородных тел из дыхательных путей.
4. Экстракорпоральную мембранную оксигенацию крови (ЭКМО)
проводят при упорной гипоксемии, несмотря на адекватные параметры МВЛ.
5. Поддержание гемодинамики.
Вследствие перераспределения жидкости, отека легких, диуреза
утопление часто сопровождается гиповолемией. Восполнение дефицита
жидкости проводят теплыми растворами Рингера, дисоль, 0,9 % раствором
NaCl, 5 % раствором глюкозы в объеме 20-40 мл/кг.
По мере восстановления газообмена и гемодинамики метаболический
ацидоз разрешается самостоятельно, поэтому рутинное введение бикарбоната
натрия для его коррекции не рекомендуется.
При упорной нестабильной гемодинамике потребуется введение
инотропных / вазопрессорных средств.
6. Согревание при утоплении.
Проводится активное согревание пациентов при помощи подачи
подогретой кислородо-воздушной смеси, введения теплых инфузионных
растворов, лаважа мочевого пузыря и других мероприятий. Пациенты с
нестабильной гемодинамикой на фоне выраженной гипотермии требуют
быстрого согревания. К современным методам активного согревания,
повышающим температуру тела на 5-10°С за час, относят искусственное
кровообращение, вено-венозный гемодиализ, а также ЭКМО.
Терапевтическая гипотермия головного мозга улучшает неврологический
исход и снижает уровень летальности.
В первую очередь важным является восстановление спонтанного
кровообращения с последующим постоянным мониторингом температуры
головного мозга в условиях отделения реанимации.
После восстановления адекватного спонтанного кровообращения у
пациентов в коме не следует проводить активное согревание до температуры
выше 32-34°С. Если температура головного мозга превышает 34°С, необходимо
как можно раньше создать гипотермию и поддерживать ее в течение 12-24 ч.
7. Другое лечение:
 лечение сопутствующих повреждений;
 контроль гликемии;
 лечение судорог;
 лечение электролитных расстройств;
 контроль диуреза;
 лечение рабдомиолиза;
 декомпрессия желудка при помощи зонда.
8. Использование нейропротекторов, мониторинг внутричерепного
давления (ВЧД) не рекомендованы, т.к. не влияют на исход заболевания.
9. Глюкокортикоиды не улучшают исход и не должны применяться,
если для них нет других показаний (упорный бронхоспазм).
10. Антибактериальная профилактика не проводится, за исключением
случаев утопления в сильно загрязненной воде.