Электротравма
Электротравма – комплекс повреждений, возникающих в связи с
техническим или природным электричеством.
Электротравма возникает в результате воздействия тока на ткани и за
счет превращения электрической энергии в тепловую в процессе прохождения
тока. Для электротравмы характерна высокая смертность и тяжесть поражения.
Повреждающие факторы:
электрическая дуга
ожог пламенем
прямое повреждение тканей электрическим током.
Факторы, влияющие на тяжесть поражения током:
напряжение
сопротивление кожи
продолжительность воздействия
вид тока
траектория прохождения в теле
возраст
метеорологические условия.
Патофизиология
Электротравма может быть получена как при непосредственном контакте
с электрическим током, так и на расстоянии от высоковольтной линии в 10
шагов.
Существуют несколько петель прохождения тока через тело:
нижняя петля – от ноги к ноге (наименее опасна);
верхняя петля – от руки к руке (опасная);
полная петля – обе руки и обе ноги (самая опасная).
Чаще всего «точкой входа» электротока является рука. В этом случае ток
проходит через сердце и может вызвать разнообразные нарушения сердечного
ритма. Ток, проходящий через голову, может повредить дыхательный и
сосудодвигательный центры центральной нервной системы (ЦНС). После
получения электротравмы могут возникнуть дополнительные факторы, которые
способны увеличить тяжесть поражения (падение, травма).
Постоянный ток вызывает одновременное сокращение мышц тела и часто
«отбрасывает» пострадавшего от источника тока. При поражении постоянным
током первична асистолия.
Переменный ток вызывает тетаническое сокращение всех групп мышц,
возникает спазм кисти (сгибатели верхних конечностей развиты больше, чем
разгибатели), что не позволит пострадавшему отпустить источник тока. При
поражении переменным током первична фибрилляция желудочков.
Переменный ток вызывает более опасное поражение внутренних органов:
ток бытовых сетей (220-380 В) вызывает местные ожоги, редко
приводя к стойким нарушениям ритма сердца и инвалидизации;
электрический ток большого напряжения (> 600 В) вызывает
тепловое и электрохимическое повреждение внутренних тканей;
высоковольтный ток (> 1000 В) поражает внутренние органы чаще
за счет не непосредственного контакта с источником, а электрической дугой,
которая создается вокруг пострадавшего радиусом в несколько метров. При
падении и контакте с землей высоковольтного провода электрический ток
«растекается» на определенном участке земли. В этих случаях возникает
«шаговое» напряжение при подходе к месту падения провода, которое
находится в радиусе около 10 шагов, что может привести к электротравме.
Сила тока играет определяющую роль в поражении:
1 мА – пороговая величина чувствительности;
5 мА – боль;
15 мА – непроизвольный спазм мышц;
50 мА – остановка дыхания;
75 мА – остановка сердечной деятельности;
100 мА – фибрилляция желудочков;
5 А – остановка сердца в систолу.
Биологический эффект тока представлен тоническими судорогами,
вызывающими остановку дыхания, отрывные переломы и вывихи костей, спазм
голосовых связок. На клеточном уровне – нарушается ионное равновесие.
Электролиз вызывает коагуляцию белков со стороны анода (развивается кислая
реакция, ведущая к обезвоживанию и переходу растворимых белков в гель) и
колликвационный некроз со стороны катода (щелочная реакция вызывает
набухание коллоидов). Развивается агрегация тромбоцитов и лейкоцитов,
тромбоз мелких сосудов и тромбоэмболии.
Тепловое действие тока вызывает ожог с некрозом, вплоть до
обугливания. Кожа и кости повреждаются больше, поскольку их плотность и
сопротивление больше остальных тканей. На рентгенограммах костей видны
характерные изменения в виде «жемчужного ожерелья» вследствие
расплавления костной ткани и выделения кальция фосфата.
Механическое действие тока большой силы приводит к расслоению
тканей, разрыву и даже отрыву частей тела.
Из-за высокой токопроводимости нервов, мышц и крови, именно эти
органы поражаются в первую очередь.
Острая почечная недостаточность развивается вторично как следствие
синдрома массивного повреждения тканей.
Степени тяжести
1. Легкая (I) степень – неприятные ощущения, возможны
непроизвольные сокращения мышц и судорожное подергивание. Сознание
сохранено, через некоторое время может появиться головная боль и слабость.
2. Средняя (II) степень тяжести – нарушение сознания, судороги,
возможно нарушение гемодинамики.
3. Тяжелая (III) степень – сознание отсутствует, судороги, нарушение
дыхания, нарушения ритма сердца. После восстановления сознания у пациента
может быть амнезия.
4. Мгновенная смерть.
Тяжелая электротравма
выраженный гемолиз;
сосудистые тромбозы;
коагуляционный некроз;
разрывы мышц и сухожилий;
повреждение центральной и периферической нервной системы;
нарушение ритма сердца;
выраженный отек тканей в месте их повреждения и гиповолемия;
деструкция мышц сопровождается миоглобинурией с риском
развития острого повреждения почек.
Местные признаки повреждения тканей током
В области входа и выхода низковольтного тока (560-1000 В)
остаются его «метки» (на пальцах, ладонях, стопах). Точки входа электричества
четко отграничены, бледные, безболезненные. Точки выхода имеют неровные,
«рваные» края.
Высоковольтный ток вызывает тяжелые повреждения с быстрым
развитием коагуляционного некроза. Ткани поражаются на значительную
глубину в виде конуса, расширяющегося в глубину. Участок ожога
нечувствительный и безболезненный из-за поражения нервных окончаний.
Тромбоз мелких вен и артерий, усугубляющий некроз.
Поражение магистральных артерий и коагуляционный тромбоз,
ведущие к ишемии сегмента конечности.
Оценку состояния пациента проводят по алгоритму АВСDE:
А – проходимость дыхательных путей;
В – адекватность внешнего дыхания;
С – адекватность кровообращения;
D – уровень сознания;
E – обнажение и детальный осмотр, сбор анамнеза.
По показаниям – проведение комплекса сердечно-легочной реанимации.
Пациенты, подвергшиеся воздействию тока низкого напряжения (< 600
В), если у них не выявлено значимых повреждений, нуждаются только в
динамическом наблюдении и мониторинге ЭКГ в течение 24 ч.
Самые частые изменения на ЭКГ при поражении электрическим током:
неспецифические изменения сегмента ST / зубца T и синусовая тахикардия.
Лабораторно-инструментальная диагностика
1. Лабораторная диагностика:
общий анализ крови и мочи, глюкоза крови;
КОС и газы артериальной крови, электролиты, лактат;
биохимический анализ крови, включая КФК;
коагулограмма;
миоглобин крови и мочи.
2. ЭКГ.
3. Тропонин при подозрении на повреждение миокарда.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
5. КТ или МРТ головного мозга у пациентов с потерей сознания или
при измененном психическом статусе.
Мониторинг
пульсоксиметрия;
ЭКГ;
температура тела;
неинвазивное АД;
инвазивные методы оценки гемодинамики (PICCO);
контроль диуреза.
Особенности сердечно-легочной реанимации
1. Убедиться в собственной безопасности и в том, что источник тока
выключен.
2. Снимите тлеющую одежду и обувь для предотвращения
дальнейшей термической травмы.
3. Алгоритм реанимационных мероприятий стандартен.
Интенсивная терапия
1. Иммобилизация шейного отдела позвоночника.
2. При электротравме лица и шеи необходима ранняя интубация
трахеи из-за массивного отека мягких тканей.
3. ИВЛ.
4. При болевом синдроме назначают наркотические аналгетики, в
нетяжелых случаях – НПВС или ненаркотические аналгетики (при
миоглобинурии или признаках повреждения почек от введения НПВС следует
воздержаться).
5. Массивная инфузионная терапия для поддержания адекватного
диуреза и выведения миоглобина, калия и других продуктов массивного
повреждения тканей. Для восполнения дефицита жидкости используют
сбалансированные солевые растворы. В случае артериальной гипотензии
показано начальное болюсное введение в объеме 10 мл/кг, затем темп инфузии
индивидуален. Целевая скорость диуреза 0,5–1,0 мл/кг/ч. При КФК > 1000
и/или наличии гемохромогенов в моче (миоглобина или свободного
гемоглобина) скорость диуреза увеличивают до 1,5–2,0 мл/кг/ч.
6. Ощелачивание мочи (pH > 6,5) снижает преципитацию миоглобина
и гемоглобина в канальцах почек. Для ускорения тока канальцевой жидкости и
минимизирования контакта гемохромогенов с клетками канальца может
использоваться маннитол (12,5 г внутривенно болюсно). Если после этого
наличие гемохромогенов в моче сохраняется, маннитол назначают в дозе 12,5
г/ч до полной нормализации миоглобина и свободного гемоглобина крови.
7. Дальнейшее лечение зависит от тяжести травмы, степени
нарушения сознания, изменений ЭКГ, нарушения сердечного ритма, наличия
миоглобинурии.
8. Поражение током высокого напряжения – показание для перевода в
ожоговый центр после стабилизации состояния. Показанием для перевода в
специализированное ожоговое отделение является также глубокий ожог лица,
слизистых ротоглотки.
Поражение молнией
Для поражения молнией характерно образование электрической дуги.
Сила тока в молнии достигает 30 000-50 000 А, длительность контакта – 5-10
микросекунд. В результате очень быстрого повышения давления в воздухе на
пути молнии, вследствие его нагревания электрическим током возникает
акустическая волна – гром. Пиковое давление при этом достигает 4-5
атмосферы непосредственно в зоне удара и до 2 атмосфер – на расстоянии 1 м.
Данное воздействие способно привести к баротравме.
Для пострадавших от удара молнией характерно мультимодальное
повреждение: сочетание электрического поражения, термического и
механического. Ожоги на коже соответствуют пути прохождения тока,
зачастую формируя своеобразный узор по ходу сосудов – феномен
«папоротника» (фигуры Лихтенберга).
Лечение поражением молнией не отличается от лечения тяжелого
поражения электрическим током.
Критически важно раннее начало комплекса реанимационных
мероприятий при наличии показаний.