Особенности лечения розацеа при выявлении клещей Демодекс

Из диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 
Кравченко Анжела Сергеевна, 2018 г.

Введение

В настоящее время, несмотря на актуальность вопроса, в современной
литературе открытым остается вопрос о роли клещей рода Demodex в развитии
клинической картины розацеа.
По мнению некоторых авторов, клещи рода Demodex являются
представителями условно-патогенной микрофлоры кожи лица наряду с
Propionbacterium acnes, Staphylococcus epidermidis и грибами рода Malassezia
(Мокроносова М.А. и соавт., 2012). Данное мнение поддерживается тем, что в 55-
100% случаев клещи выявляются, как у больных с дерматозами лица, так и у лиц,
не имеющих клинических проявлений дерматологических заболеваний
(Адаскевич В.П., 2000; Сюч Н.И., 2003; Елистратова Л.Л., 2013). Однако,
существуют научные работы доказывающие, что клещи рода Demodex способны
к патогенному паразитированию и являются наиболее часто выявляемыми
микробными агентами при розацеа (Потекаев Н.Н., 2000; Вислобоков А.В., 2005;
Хамаганова И.В. и соавт., 2005; Лалаева А.М. и соавт., 2005). В тоже время,
обращает на себя внимание отсутствие диагноза «Демодекоз» в Международной
классификации болезней Х пересмотра, что указывает на тот факт, что клещи
рода Demodex выступают, скорее, в роли агента, осложняющего течение розацеа
(Давыдова И.Б. и соавт., 2008). В настоящее время выделено два вида клещей
рода Demodex, паразитирующих на коже человека: Demodex folliculorum longus и
Demodex folliculorum brevis (Акбулатова Л.Х., 1968). Данные виды имеют
сходные морфофункциональные характеристики, но отличаются по
преимущественному месту локализации. В современной литературе не
представлены обоснованные научные исследования, указывающие на роль
видовой принадлежности возбудителя в формировании клинической картины
розацеа.
Существующие предположения не являются в полной мере доказанными.
Имеющиеся данные о паразитировании клещей рода Demodex у больных розацеа
противоречивы и, зачастую, взаимно исключают друг друга. Следовательно,
выявление особенностей течения розацеа при наличии клещей рода Demodex
представляет с одной стороны большой теоретический интерес, с другой – имеет
практическую значимость, определяя новые направления терапии этого
заболевания.
Важным разделом клинической медицины является вопрос о
совершенствовании и внедрении новых диагностических методов исследований.
Имеющиеся методы диагностики наличия клещей рода Demodex не
удовлетворяют требованиям современной медицины, не гарантируют абсолютной
достоверности результатов анализов, нередко травматичны. Одним из
инструментальных методов диагностики в дерматологии является конфокальная
лазерная сканирующая in vivo микроскопия (Митрошина Е.В., 2012; Sattler E.С. et
al., 2012). Это инновационный метод, достоинства которого — неинвазивность и
высокая информативность, однако, до настоящего времени, в Российской
Федерации данный метод не применялся для выявления клещей рода Demodex.
Применение конфокальной лазерной сканирующей in vivo микроскопии может
стать альтернативным направлением в современной диагностике клещей рода
Demodex.
Таким образом, с целью повышения качества диагностики и терапии
возникает необходимость проведения научного исследования с анализом
клинической картины, сравнением методов диагностики и лечения больных
розацеа, ассоциированного с клещами рода Demodex.

Степень разработанности проблемы

Вопреки известному факту, что клещи рода Demodex являются условно-патогенными
паразитами и ни один из авторов со времен обнаружения клещей
рода Demodex в 19 веке не утверждает, что данный паразит является патогенным
для человека. Вопрос о носительстве клеща, до сих пор, остается открытым
(Кошевенко Ю.Н., 2008).
В 1968 году Акбулатовой Л.Х. в работе «Морфология двух форм клеща
демодекс фолликулорум гоминис и его роль в заболеваниях кожи человека»
впервые было выделено и описано две формы клещей рода Demodex — Demodex
folliculorum longus и Demodex folliculorum brevis. Автором подробно были
изучены и описаны особенности строения двух видов клещей, обитающих на
коже человека (Акбулатова Л.Х., 1968).
Акилов О.Е. (2002) в работе «Клиническая оценка взаимосвязи нарушений
иммунной системы и особенностей HLA-гистотипа у больных демодекозом
кожи» поставил целью изучить особенности клинического течения дерматоза,
роль иммунологических и иммуногенетических факторов при клещевой инвазии,
а также оптимизировать методы диагностики и лечения больных демодекозом.
Результатами исследования стала разработка критериев отличия первичного и
вторичного демодекоза кожи человека и выявление нарушения клеточного звена
иммунитета, выражающееся в снижении уровня CD8+ и CD16+ клеток, что может
являться предрасполагающим фактором к развитию заболевания. Автором
разработана методика качественного и количественного определения Demodех
sрр. (изобретение «Акарограмма»), предложен новый способ лечения демодекоза
с использованием пилокарпинового геля с прозерином (Акилов О.Е., 2002).
Розко Т.Е. в работе «Клинические особенности, диагностика и лечение
блефароконъюнктивитов демодекозной этиологии» в 2003 году предложила
новую схему лечения демодекозного поражения глаз с использованием
электрофореза, позволяющего вводить лекарственное вещество непосредственно
в края век. Автор выявила, что демодекозное поражение глаз развивается на фоне
вторичного иммунодефицитного состояния, обусловленного течением основного
заболевания организма, имеющего хронический характер (Розко Т.Е., 2003).
В диссертационной работе «Клинико-лабораторная диагностика и лечение
демодекозного блефароконъюнктивита» 2003 года было предложено расширить
арсенал средств терапии демодекозного блефароконъюнктивита путем
применения спиртовых настоек полыни горькой и прополиса на основании их
высокой терапевтической эффективности, разработан способ оптимального
поэтапного их применения, сокращающий сроки лечения и частоту рецидивов
заболевания, разработаны лабораторно-диагностические критерии клещевой
инвазии (Гумерова Е.И., 2003).
Иконникова Н.А. в работе 2005 года «Комплексная патогенетическая
терапия розацеа с учетом данных микробиологического исследования и
ультраструктуры кожи» провела определение микробного биоценоза и
микробиологического синергизма на фоне показателей Helicobacter pylori и
разработала методику комплексной терапии различных форм розацеа. В
диссертации было обосновано применение инфракрасного лазера в комплексной
терапии розацеа в сочетании с патологией ЖКТ, ассоциированной с Helicobacter
pylori (Иконникова Н.А., 2005).
Кусая Н.В. в работе 2009 года «Особенности иммунного и цитокинового
статуса у пациентов с демодекозом кожи» предложила оптимизировать
программы этиопатогенетической и иммуномодулирующей терапии на основании
комплексного мониторинга цитокинов, а также включить в состав комплексной
терапии биологически активную добавку «Тинростим-СТ» (Кусая Н.В., 2009).
Елистратова Л.Л. в диссертационной работе 2013 года «Клинико-микробиологические
особенности акне-подобных дерматозов, осложненных демодекозом» установила
частоту встречаемости клещей рода Demodex у больных розацеа (88,7%) и
периоральным дерматитом (58,8%). Выявила, что наиболее частыми клиническими
формами розацеа, осложненного демодекозом являлась пустулезная (43,7%) и
папулезная (38,0%), периорального дерматита, осложненного демодекозом —
средней тяжести (50,0%) и тяжелое (32,7%) течение,
при этом в клинической картине было выявлено увеличение частоты
встречаемости субъективных симптомов (69,1% и 62,8% соответственно),
преобладание тяжелых форм течения заболеваний и наличие обострений более 4
раз в год (52,9% и 53,5%) (Елистратова Л.Л., 2013).
Несмотря на актуальность темы, остается много неизученных вопросов о
влиянии различных видов клещей рода Demodex на клиническую картину
розацеа; о состоянии кожи при наличии клещей рода Demodex; о поиске новых
методов лабораторной и инструментальной диагностики и безопасных схем
лечения розацеа при наличии клещей рода Demodex.

Цель исследования

Усовершенствовать лабораторную и инструментальную диагностику и
терапию больных розацеа, ассоциированной с клещами рода Demodex, с учетом
клинических и диагностических особенностей.

Задачи исследования

1. Изучить влияние клещей рода Demodex на клиническую картину и течение
розацеа;
2. Изучить особенности клинической картины розацеа, ассоциированной с
клещами рода Demodex в зависимости от видовой принадлежности клещей
рода Demodex;
3. Оценить эффективность лабораторных и инструментальных методов
диагностики наличия клещей рода Demodex;
4. Оценить эффективность наружной терапии, направленной на элиминацию
клещей рода Demodex у больных розацеа.

Научная новизна

Впервые уточнена роль клещей рода Demodex в формировании тяжелых
форм розацеа. Впервые установлено, что клиническая картина розацеа и тяжесть
течения зависят от видовой принадлежности клещей рода Demodex. Вид клеща
Demodex folliculorum longus оказывает большее влияние на развитие тяжелых
форм розацеа, чем Demodex folliculorum brevis. Впервые доказано, что
конфокальная лазерная сканирующая in vivo микроскопия является эффективным
и специфичным методом диагностики наличия клещей рода Demodex на коже
лица.

Практическая значимость

Полученные данные обосновывают необходимость диагностики клещей
рода Demodex у больных розацеа с определением видовой принадлежности, что
дает возможность дифференцировать подход к проведению антипаразитарной
терапии. Доказана высокая терапевтическая эффективность топического
препарата, содержащего 1% ивермектин у больных розацеа, ассоциированной с
клещами рода Demodex.

Методология и методы исследования

Социологический: анкетирование больных и здоровых лиц;
Клинические: сбор анамнеза, визуальный осмотр;
Лабораторные:
1. Определение наличия и видовой принадлежности клещей рода Demodex с
помощью световой микроскопии соскобов кожи, содержимого сальных желез,
волосяных фолликул ресниц и/или бровей с подсчетом особей на 1 см2,
2. Определение уровня рН кожного покрова лица респондентов.
Инструментальные:
1. Фотографирование здоровых лиц, больных до и после лечения,
2. Дерматоскопия на цифровой видеокамере «Aramo SG» с определение
следующих параметров: влажность, жирность, размер пор, гладкость,
пигментация, тип кожи.
3. Исследование кожи лица с помощью конфокальной лазерной сканирующей in
vivo микроскопии с определением наличия клещей рода Demodex (конфокальный
лазерный сканирующий in vivo микроскоп VivaScope ® 1500 Lucid Inc., Rochester,
NY, USA).
Диссертационная работа представляет собой открытое сравнительное
рандомизированное исследование.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клещи рода Demodex оказывают влияние на клиническую картину и
течение акне и розацеа, способствуя развитию островоспалительных
морфологических элементов.
2. Вид клеща Demodex folliculorum longus способствует развитию тяжелых
форм розацеа. Тяжесть клинических проявлений заболевания не зависит от
количества обнаруженных особей в соскобе.
3. Конфокальная лазерная сканирующая in vivo микроскопия позволяет
обнаружить клещей рода Demodex на глубине недоступной для скарификации,
идентифицировать видовую принадлежность клещей рода Demodex.

Степень достоверности результатов

Статистическая обработка данных выполнялась программой IBM SPSS
Statistics for Windows, Version 21.0. Armonk, NY, USA: IBM Corporation. Данные
представлены как медиана ± стандартное отклонение, а также количество
наблюдений и их процентное соотношение. Различия считали достоверными при
р<0.05.
Нормальность распределения выборки проверялась с помощью критерия
Колмогорова-Смирнова с поправкой Большева. Для сравнения групп и подгрупп
по степени тяжести розацеа, распределению клещей рода Demodex, типов кожи и
мотодов исследования на наличие клещей рода Demodex (световая микроскопия
соскобов кожи, конфокальная лазерная сканирующая in vivo микроскопия),
использовали хи-квадрат (χ) с описанием наблюдаемых значений, расчетом
ожидаемых значений и вычислением хи-квадрата для каждой ячейки и общей
хи-квадрат статистики.
Оценку различий между двумя независимыми группами по
количественному признаку при отсутствии нормального распределения
проводили с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для проверки равенства медиан
двух и более групп использовали критерии Крускалла-Уоллиса. Для установления
различий между двумя зависимыми группами и зависимыми изменениями
пользовались W-критерием Вилкоксона. Для определения степени корреляции
тяжести розацеа и наличия различных видов клещей рода Demodex использовали
коэффициент корреляции Спирмена.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в программы обучения
интернов, ординаторов, аспирантов, слушателей повышения квалификации по
специальности 31.08.32 — «Дерматовенерология» и используются в учебном
процессе кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО»
Минздрава России. По материалам диссертации написано учебное пособие
«Демодекоз», утвержденное 13 ноября 2014 года на Ученом совете ГБОУ ДПО
«РМАПО» Минздрава России.
Метод лечения больных розацеа, ассоциированного с клещами рода
Demodex с применением наружного препарата, содержащего 1% ивермектин,
внедрен в практическую деятельность кожно-венерологического отделения ФГБУ
«3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобр России.

Антипаразитарная терапия у больных розацеа

В настоящее время, «золотым стандартом» и единственным
рекомендованным препаратом для элиминации клещей рода Demodex является
метронидазол. При проведении антипаразитарной терапии используются как
наружные формы лекарственных средств, содержащие 0,75 – 1% метронидазола,
так и системное использование метронидазола в форме таблеток. Препарат сам по
себе оказывает много побочных действий, имеет ряд противопоказаний и в
отдельных случаях субъективно плохо переносится больными. Учитывая то, что
актуальной темой в медицине всегда является поиск новых методов лечения,
оказывающих наименее отрицательное воздействие на организм, в исследовании
поставлена задача оценить эффективность наружной терапии с целью элиминации
клещей рода Demodex препаратом, обладающим антипаразитарным действием,
основным действующим веществом которого является 1% ивермектин, в
сравнении с традиционной терапией, включающей комбинированное
использование препарата метронидазол.
Анализ эффективности будет основываться на результатах сравнения до и
после проведенной терапии жалоб больных, клинических проявлений
заболевания, морфофункциональных характеристик кожи лица, полученных при
дерматоскопии на цифровой видеокамере «Aramo SG», микроскопического
исследования методом соскоба кожи, эпиляции бровей и ресниц, выдавливания
содержимого сальных желез и инструментального исследования с помощью
конфокальной лазерной сканирующей in vivo микроскопии на наличие клещей
рода Demodex.
На данном этапе в исследование вошли больные розацеа,
ассоциированные с клещами рода Demodex, удовлетворяющие следующим
условиям:
— положительный результат светового микроскопического исследования соскобов
кожи на наличие клещей рода Demodex;
— положительный результат исследования на наличие клещей рода Demodeх
методом конфокальной лазерной сканирующей in vivo микроскопии;
— отсутствие системного приема других медицинских препаратов;
— завершение клинического исследования без нарушений протокола.
После получения положительного результата исследований на наличие
клещей рода Demodex двумя методами исследования, больные были
рандомизированы по схемам лечения на две равные подгруппы (А и В
соответственно) по 30 человек в каждой методом конвертов.
Пациенты, вошедшие в подгруппу А, получали только наружную терапию
препаратом, содержащим 1% ивермектин в виде крема 1 раз в день
в течении 30 дней.
Пациенты, включенные в подгруппу В, получали препарат, содержащий
250 мг метронидазола системно 2 раза в день, наружно –
1% метронидазола в форме геля 1 раз в день в течение 30 дней.
Повторный визит больных состоялся через 30 дней непрерывной терапии,
после чего все больные получали соответствующее специфическое лечение
розацеа.
Субъективно обе схемы лечения больными переносились хорошо,
побочных эффектов отмечено не было, ни один пациент не был исключен из
исследования.
Клещи рода Demodex в соскобах после лечения в двух подгруппах отсутствовали
примерно в равном количестве случаев (45% и 33,3% случаев соответственно).
Причем, у одного больного подгруппы А клещ рода Demodex был найден на
границе роста волос. То есть, под воздействием наружной противопаразитарной
терапии, клещ мигрировал в зону, не обрабатываемую препаратом. У шести
больных при световой микроскопии был выделен Demodex folliculorum longus в
количестве менее 5 особей на 1см2.
Таким образом, после проведения терапии больным розацеа,
ассоциированного с клещами рода Demodex, клещи рода Demodex были
обнаружены двумя методами. Сравнивая частоту обнаружения клещей при
проведении соскоба кожи и световой микроскопии с конфокальной лазерной
сканирующей in vivo микроскопией, можно сделать вывод, что
конфокальная лазерная сканирующая in vivo микроскопия дает более точный
результат обнаружения клещей рода Demodex (p<0.05).
При анализе полученных данных, можно констатировать, что высокую
противопаразитарную эффективность имели оба метода лечения. Учитывая то,
что статистически достоверной разницы при отрицательных анализах на наличие
клещей рода Demodex при проведении как лабораторной, так и инструментальной
диагностики выявлено не было, можно говорить о высокой противопаразитарной
эффективности топического препарата, содержащего 1% ивермектин в сравнении
с комбинированным лечением системным препаратом метронидазола и
топическим средством, содержащим 1% метронидазола.
Для сравнительной оценки эффективности методов лечения в подгруппах
А и В на следующем этапе сопоставлялась клиническая картина больных розацеа,
ассоциированного с клещами рода Demodex до и после лечения.
После лечения статистически достоверно снизились жалобы больных на высыпания,
жжение, боль, зуд, красноту. Причем, у больных подгруппы А снизились жалобы на
жирный блеск кожи, что является дополнительным преимуществом топической
терапии.
Объективный анализ клинической картины больных розацеа,
ассоциированного с клещами рода Demodex, после проведенной терапии показал,
что достоверно регрессировали следующие морфологические элементы в
подгруппах А и В: папулы, пустулы, перифокальная эритема, экскориации
(р<0.05) по сравнению с первоначальными данными.
При сравнении данных до и после лечения методом подсчета клинических
проявлений заболевания согласно шкале оценки тяжести розацеа, было выявлено,
что после лечения клиническая картина заболевания улучшилась,
таким образом, можно сделать вывод, что после элиминации клещей рода
Demodex клиническая картина заболевания улучшилась. Это
подтверждает роль клещей рода Demodex в отягощении клинического течения
процесса.
После проведенной терапии достоверно значимо
изменились морфофункциональные характеристики кожи в сторону улучшения
показателей у больных подгрупп А и В — снизилась жирность кожи в U и Т-зонах,
уменьшилась пигментация кожи, размер пор, кожа лица стала более гладкая.
Кроме того, улучшилась влажность кожи в подгруппе A (19.7±4.1 до лечения и
30.2±5.1 после лечения), в подгруппе В (20.4±3.3 до лечения и 28.3±6.1 после
лечения). У больных подгруппы А снизилось значение рН кожи лица (р<0.05).
Анализируя клиническую картину больных розацеа в зависимости от
видовой принадлежности клещей рода Demodex было выявлено, что у больных
при наличии клещей Demodex folliculorum brevis, несмотря на отсутствие
субъективных жалоб, и улучшении морфофункциональных характеристик кожи,
клиническая картина заболевания оставалась практически на неизменном уровне,
несмотря на то, что удалось добиться лабораторного излечения больных. Этот
факт свидетельствует о том, что клещи Demodex folliculorum brevis, по-видимому
не несут патогенных свойств и не способны ухудшать течение розацеа.
После проведенного антипаразитарного лечения, у двух больных с
диагнозом розацеа была выявлена клиническая ремиссия
(эритематозно-телеангиэктатическая и папулезная формы заболевания).
В соскобах кожи ранее был выявлен Demodex folliculorum longus.
Клиническое улучшение отмечалось у 44 (73.3%) больных розацеа
(пустулезная и инфильтративно-продуктивная формы), у которых ранее был
выявлен Demodex folliculorum longus. После лечения Demodex folliculorum longus
был выявлен методом конфокальной лазерной сканирующей in vivo микроскопии
у 14 (23.3%) больных с клиническим улучшением картины заболевания.
Отсутствие эффекта от лечения было зафиксировано у 1 (1.7%) больного с папулезной
формой розацеа. В анализах обнаружен Demodex folliculorum longus.
У всех больных розацеа с наличием Demodex folliculorum brevis клещ был
обнаружен после лечения (13; 21.6%). Полная ремиссия была зафиксирована у 3
(5%) больных розацеа (пустулезная и инфильтративно-продуктивная формы),
клинической улучшение с регрессом патологических элементов наблюдалось у 10
(16.7%) больных (эритематозно-телеангиэктатическая и папулезная формы
заболевания).
Таким образом, еще раз подтверждая, что Demodex folliculorum longus
способен утяжелять клиническое течение розацеа, а также более тяжело
поддается терапии. Вероятно, возможность клеща мигрировать в зоны
труднодоступные для обработки антипаразитарными препаратами дает
возможность в дальнейшем развитию хронических и резистентных форм, трудно
поддающихся терапии.
Оценивая результаты лечения больных розацеа, ассоциированного с
клещами рода Demodex, можно констатировать, что эффективность терапии в
обеих подгруппах была равной. Данное положение складывается из
отрицательных результатов микроскопического исследования и
инструментального исследования с помощью конфокальной лазерной
сканирующей in vivo микроскопии на наличие клещей рода Demodex,
уменьшении жалоб больных, анализа остаточных клинических проявлений,
улучшения морфофункциональных характеристик кожи после лечения.
Анализ клинической картины показал положительную динамику терапии,
которая проявлялась в достоверном снижении количества морфологических
элементов, характеризующих остроту воспаления (p<0.05). Эффективность
терапии подтверждалась уменьшением субъективных жалоб больных после
проведенного лечения, причем, у пациентов, получавших только наружную
терапию, отсутствовали жалобы на ощущение жирности кожи и появление
жирного блеска, что является дополнительным преимуществом. После
проведения антипаразитарной терапии статистически улучшились
морфофункциональные параметры кожи (p<0.05). Таким образом, клинические
наблюдения продемонстрировали отсутствие превосходства в комбинированной
терапии с использованием системного препарата метронидазола, по сравнению с
наружной терапией с использованием препарата, содержащего 1% инвермектин
в виде крема, что подтверждено результатами статистического анализа.
При сравнении частоты обнаружения клещей рода Demodex у больных
после терапии на повторном приеме, выявлено, что при использовании
конфокальной лазерной сканирующей in vivo микроскопии, клещи
обнаруживались чаще. Это еще раз доказывает превосходство данного метода
исследования перед проведением соскоба кожи и световой микроскопии.
Проведенное нами исследование доказало, что применение наружного
средства, содержащего 1% ивермектин в течение 30 дней по эффективности
сравнимо с комбинированным лечением с применением системного препарата
метронидазола 250 мг per os в течение 30 дней. Наружное применение 1%
ивермектина оказывает выраженное антипаразитарное действие, улучшает
морфофункциональные параметры кожи лица, благоприятствует регрессу
воспалительных элементов, дает возможность снизить риск развития побочных
эффектов терапии.

Заключение

Проблема розацеа остается актуальной по сей день. Отсутствие
достоверных знаний о патогенезе и морфофункциональных изменениях тканей
кожи, происходящих при наличии данной патологии, диктует необходимость
применения совершенно новых методов исследования. Несмотря на достаточный
объем научного материала по изучению розацеа, до сих пор до конца не выяснены
основные причины, приводящие к формированию патологического процесса на
коже лица, поддержанию стойкого воспаления, а также частым рецидивам.
Существуют различные теории, по одной из которых, розацеа сопровождает
клещ-железница — Demodex, являющийся одной из этиопатогенетических причин
формирования заболевания. Клещи рода Demodex являются условно-патогенными
представителями микрофлоры кожи лица человека. Хотя данные
клещи являются достаточно изученными, многие вопросы до сих пор остаются
неясными. В частности, в работе изучался вопрос о разнообразии клинической
картины розацеа в зависимости от видовой принадлежности клещей рода
Demodex. Актуальным является поиск нетравматичных и достоверных способов
поиска клещей на поверхности кожи лица, а также оценки кожных изменений.
Одним из современных методов, является применение конфокальной лазерной
сканирующей in vivo микроскопии. Конфокальный лазерный сканирующий in
vivo микроскоп — инновационный метод исследования кожных изменений,
преимуществом которого является неинвазивность и высокая информативность.
Работа была выполнена на базе кафедры дерматовенерологии и
косметологии Федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения дополнительного профессионального образования «Российская
медицинская академия непрерывного профессионального образования»
Министерства здравоохранения Российской Федерации и на базе
кожно-венерологического отделения Федерального государственного бюджетного
учреждения «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.
Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации. За время
проведения исследования всего обследовано 212 человек (мужчин и женщин).
В исследование были включены здоровые лица, больные с диагнозом розацеа, с
наличием и отсутствием клещей рода Demodex, которые были разделены на три
группы и две подгруппы.
При анализе клинической картины поражений кожи лица и тяжести
патологического процесса при розацеа установлено, что клещи рода Demodex
вызывают стойкое развитие островоспалительных морфологических элементов
(глубоких папулопустулезных элементов, узлов), перифокальной эритемы кожи
лица, жирного блеска. Оценивая влияние видовой принадлежности клещей рода
Demodex (Demodex folliculorum longus и Demodex folliculorum brevis) выявлено,
что Demodex folliculorum longus имеет большее значение в развитии тяжелых
проявлений заболевания (пустулезная и инфильтративно-продуктивная формы
розацеа) (n=44; 73.3%), по сравнению с Demodex folliculorum brevis (n=3; 5%).
Установлено, что при обнаружении в анализах Demodex folliculorum longus, все
больные розацеа нуждаются в проведении антипаразитарной терапии, независимо
от количественной нагрузки в соскобе. Demodex folliculorum brevis напротив
сопровождает более легкие формы заболевания (эритематозно-телеангиэктатическую
n=4; 6.7% и папулезную формы розацеа n=12; 10%), а также обнаруживается
у здоровых добровольцев (n=12; 16.7%). В случаях наличия Demodex folliculorum brevis
в анализах, необходимо принимать его за сапрофита кожи лица и проводить терапию
основного заболевания (розацеа).
При исследовании морфофункциональных характеристик кожи лица
методом дерматоскопии на цифровой видеокамере «Aramo SG» установлено
достоверное ухудшение параметров (влажности, жирности в зонах U и T,
пигментации, размера пор и смещение уровня рН в щелочную сторону) у больных
розацеа, ассоциированного с клещами рода Demodex по сравнению с больными
розацеа, не зараженными клещами Demodex и здоровыми лицами. Также
установлено ухудшение показателей морфофункциональных характеристик кожи
в зависимости от увеличения длительности заболевания.
В ходе исследования было установлено, что метод конфокальной лазерной
сканирующей in vivo микроскопии имеет значительные преимущества перед
световой микроскопией соскобов кожи лица и анализом содержимого сальных
желез. Определены оптимальные параметры прибора для нахождения клещей
рода Demodex в эпидермисе на глубине 46,63 мкм ± 6,78 мкм. Определены
размеры клещей рода Demodex с целью их последующей идентификации по
видовой принадлежности (от 100 до 200 мкм — Demodex folliculorum brevis; от 200
до 400 мкм — Demodex folliculorum longus). Установлено, что все больные с
диагнозом «Розацеа» нуждаются в проведении анализа наличия клещей рода
Demodex с обязательным определением видовой принадлежности.
На основании полученных данных определена высокая эффективность
антипаразитарного лекарственного препарата ивермектин — наружная форма
(крем), в концентрации 1%, 1 раз в день, общим курсом 30 дней у больных
розацеа, ассоциированного с клещами рода Demodex. Установлено, что препарат
является первой линией при обнаружении у данных больных клещей рода
Demodex, в частности Demodex folliculorum longus. Использование 1%
ивермектина наружно позволяет в короткие сроки достичь элиминации клещей с
отсутствием побочных эффектов.

Выводы

1. Клещи рода Demodex осложняют клиническую картину и течение розацеа,
способствуя развитию островоспалительных морфологических элементов
(глубоких папулезных, пустулезных элементов, узлов, перифокальной эритемы).
Тяжесть клинических проявлений розацеа не зависит от количества
обнаруженных особей методом световой микроскопии соскобов кожи лица.
Наиболее значимыми факторами, предрасполагающими к развитию осложнений
являются: морфофункциональные характеристики кожи (повышенная жирность,
сниженная влажность, смещение рН в щелочную сторону, больший размер пор).
2. У больных с тяжелыми проявлениями заболевания (пустулезная и
инфильтративно-продуктивная формы розацеа) достоверно чаще обнаруживается
вид клеща Demodex folliculorum longus (р<0.05). Demodex folliculorum brevis
обнаруживается при легких формах заболевания и у здоровых лиц (p<0.05).
3. Конфокальная лазерная сканирующая in vivo микроскопия является
эффективным методом диагностики с целью обнаружения клещей рода Demodex
не требующим предварительной подготовки к анализу и позволяющим
обнаружить клещей рода Demodex на уровне 46.63±6.78 мкм, что соответствует
шиповатому слою эпидермиса, который недоступен для скарификации,
идентифицировать видовую принадлежность по размеру клещей рода Demodex
(от 100 до 200 мкм — Demodex folliculorum brevis; от 200 до 400 мкм — Demodex
folliculorum longus).
4. Антипаразитарный лекарственный препарат ивермектин, в виде — наружной
формы (крем), в концентрации 1% (1 раз в день, общим курсом 30 дней) имеет
высокую терапевтическую эффективность у больных розацеа, ассоциированного с
клещами рода Demodex. Эффективность наружной терапии препаратом,
содержащим 1% ивермектин (курс 30 дней), сравнима с комбинированным
лечением с применением системного препарата метронидазола 250 мг per os 2
раза в день и наружного применения 1% метронидазола (гель) 1 раз в день в
течение 30 дней.

Практические рекомендации

1. Всем больным с диагнозом «Розацеа пустулезная и инфильтративно-продуктивная формы» показано обследование на наличие клещей рода Demodex с
определением их видовой принадлежности.
2. При обнаружении Demodex folliculorum longus независимо от его
количественной нагрузки показано лечение противопаразитарными препаратами.
3. При обнаружении Demodex folliculorum brevis лечение противопаразитарными
препаратами не показано.
4. В качестве противопаразитарного препарата в лечении розацеа,
ассоциированного с клещами рода Demodex рекомендовано использовать 1%
ивермектин в виде крема в течение 30 дней наружно. Препарат необходимо
наносить тонким слоем на предварительно очищенную кожу лица на ночь.
Последующее лечение проводить в соответствие с основным диагнозом.