Демодекоз (обзор литературы)

Общие сведения о демодекозе

Папулопустулезные дерматозы, такие как розацеа, периоральный
дерматит, демодекозный фолликулит, в связи с их широкой распространенностью
в популяции являются весьма актуальной проблемой. Учитывая локализацию
данных дерматозов на лице и социально активный возраст больных, последствием
развития заболевания может быть существенное снижение качества жизни –
нарушаются общественные и профессиональные контакты, часто развиваются
невротические расстройства и депрессии (Сирмайс Н.С., Абесадзе Г.А., Устинов
М.В., 2013). Среди различных причин возникновения заболеваний кожи,
сопровождающихся наличием папул и пустул, определенная роль отводится
паразитарной теории (Вислобоков А.В., 2005; Батыршина С.В. и соавт., 2005;
Хамаганова И.В. и соавт., 2005; Лалаева А.М. и соавт., 2005). Согласно этой
теории, основным этиопатогенетическим звеном, приводящим к формированию
папул и пустул на коже, является клещ-железница (Demodex). В процессе
жизнедеятельности паразиты вызывают механическое повреждение
фолликулярного и железистого эпителия и антигенное влияние на организм
хозяина, приводя к формированию воспалительных инфильтратов с развитием
соответствующей клинической картины. По данным Бутова Ю.С., Акилова О.Е.
(2003), демодекоз может быть первичным, как самостоятельное заболевание, и
вторичным — на фоне основного дерматоза (Бутов Ю.С., Акилов О.Е., 2003).
Однако, отсутствие диагноза «Демодекоз» в Международной классификации
болезней Х пересмотра указывает на тот факт, что клещи рода Demodex
выступают скорее в роли этиологического агента в развитии акнеподобных
дерматозов (Давыдова И.Б. и соавт., 2008). В тоже время, по данным различных
авторов, носителями клеща — железницы является 55–100% населения, причем, не
имеющих при этом каких-либо проявлений заболевания, то есть можно сказать,
что Demodex — физиологический представитель микрофлоры кожи (Адаскевич
В.П., 2000; Сюч Н.И., 2003; Елистратова Л.Л., 2013). Вместе с тем, обращает на
себя внимание и тот факт, что в настоящее время отмечается рост хронических и
резистентных форм заболевания.
Клещ принадлежит роду Demodex, семейству Demodicidae, подотряда
Trombidiformes, отряда Acariformes. Впервые клеща выявил Berger F. в ушной
сере слухового прохода человека в 1841 году. В том же году, Jacob Henle F.G.
обнаружил клеща на коже человека. А в 1842 году Carl Gustav Theodor Simon
выявил наличие паразита в волосяных фолликулах и впервые описал
морфологические свойства, назвав их Acarus folliculorum (от греч. — сальное
животное) (Chen W., Plewig G., 2014). Позже Simon G. (1842) и Owen R. (1843)
отнесли найденных клещей к роду Demodex. Более чем через полвека английский
акаролог Hirst S. (1917-1923) выделил 21 вид и несколько подвидов клещей рода
Demodex у животных.
Демодекоз (Demodecosis) – распространенное хроническое заболевание,
преимущественно кожи лица. Однако, до сих пор, существует неоднозначное
отношение к диагнозу «Демодекоз». Так, Давыдова И.Б. и соавт. (2008) считает,
что отсутствие диагноза «Демодекоз» в Международной классификации болезней
Х пересмотра подтверждает теорию о провоцирующем влиянии клеща в развитии
некоторых кожных заболеваний (Давыдова И.Б. и соавт., 2008). Также,
существование демодекоза, как самостоятельного заболевания ставит под вопрос
Иванов О.Л. (2006). В повседневной практике врачи редко ставят диагноз
«Демодекоз», хотя наличие клещей подтверждают лабораторными методами. В то
же время, согласно Международной классификации болезней Х пересмотра,
демодекоз можно отнести к шифру В88.0 «Другой акариаз», включающий кроме
демодекоза акародерматит, дерматит, вызванный Dermanyssus gallinae и т.д.
Несмотря на то, что демодекоз считается часто встречающимся
заболеванием, на сегодняшний день до конца не выяснены этиологические
факторы, приводящие к патогенности клеща, и не установлен точный механизм
развития воспаления кожи при демодекозе. Отсутствие диагноза «Демодекоз» в
Международной классификации болезней Х пересмотра не дает возможность
объективно оценить распространенность данного заболевания и его роль в
возникновении папулопустулезных дерматозов лица. Противоречивость мнений
различных авторов вызывает много споров и вопросов, требующих дальнейшего
исследования.

Строение и жизнедеятельность клещей рода Demodex

Акбулатова Л.Х. (1968) при изучении клещей рода Demodex выделила две
формы, паразитирующие на коже человека, различающиеся по величине,
морфологическим признакам строения, преимущественному месту локализации.
Первая форма Demodex folliculorum longus характеризуется длинным
вытянутым червеобразным телом (опистосома). Причем, опистосома в 2-3 раза
длиннее протеосомы (гнатосома (головной конец) + грудь). Задний конец тела
закруглен. Такое строение клещ имеет во всех фазах своего жизненного цикла.
Самки и самцы практически равны по длине тела, которая варьирует от 0,272 до
0,480 мм. На последнем членике пальпы расположены палочковидные
образования (папилломы) – на каждом по 5 и более. На дорсальной поверхности
основания гнатосомы расположены три поперечные складки, на дорсальной
стороне средней части пальпы имеются отчетливые небольшие бугорки (по
одному с каждой стороны) (Акбулатова Л.Х., 1968; Сюч Н.И., 2003). Hirst S.
(1917-1923) полагал, что это щетинки, другие авторы принимают их за глаза.
Ноги короткие, пятичленниковые, с наличием на концах 11-12 ноготков. Половое
отверстие самок овальной формы, расположено сзади четвертой пары ног, за ним
находится щелевидное анальное отверстие. В отличие от самок, у самцов по
бокам имеются две пары хорошо выраженных шиповидных бугорков – щетинок.
Половой орган самцов (penis) выходит из щелевидного отверстия на уровне
слияния вторых эпимер между второй и четвертой парой ног. Тело клещей
покрыто хитиновой оболочкой на всем протяжении. Преимущественным местом
локализации Demodex folliculorum longus являются волосяные фолликулы.
Для второй формы (Demodex folliculorum brevis) характерна короткая
опистосома, своеобразное строение гнатосомы. Задний конец тела конусовидно
заострен. Самцы меньше самок. Длина тела самки 0,160-0,176 мм, ширина – 0,048
мм. Длина тела самцов варьирует от 0,128 до 0,144 мм, а ширина – 0,040 мм.
Гнатосома короткая и уплощенная. Ближе к основанию на теле имеются две
поперечные складки. На пальцах имеются щетинки, но они едва различимы.
Подосома широкая, щетинки на ней отсутствуют. Брюшко покрывает кутикула.
После оплодотворения самок, самцы гибнут. Demodex folliculorum brevis
паразитируют в сальных железах (Акбулатова Л.Х., 1968; Rufli T., Mumcuoglu Y.,
1981; Baima B., Sticherling M., 2002; Сюч Н.И., 2003; Lacey N., Kavanagh K., Tseng
S.C., 2009).
Клещи хорошо переносят низкие температуры и пониженную влажность,
при этом, сохраняют жизнеспособность и вне хозяина при постоянной влажности
и комнатной температуре в темноте до 9 суток. В воде при температуре 12-15 ºС
клещи активны до 25 дней, на омертвевших частицах кожи при комнатной
температуре – 21 день, в гное при 37 ºС – 18-20 дней, а при температуре 53-55 ºС –
гибель клещей наблюдается через 18-20 дней. В сухом воздухе погибают через 1,5
дня. При температуре ниже 14 ºС клещи впадают в состояние оцепенения.
Наибольшая активность наблюдается при температурах 30-40 ºС, при этом,
замечено, что клещи передвигаются из более прохладной в зону наивысшей
температуры. Самая благоприятная среда обитания для клещей рода Demodex –
растительное масло, жир, вазелин (Акбулатова Л.Х., 1968; Сюч Н.И., 2003;
Елистратова Л.Л., Нестеров А.С., Потатуркина-Нестерова Н.И., 2011).
Учитывая вышеизложенные морфологические характеристики клещей
рода Demodex, создаются определенные трудности терапии при лечении
папулопустулезных дерматозов лица.

Жизненный цикл клещей рода Demodex

Все существование клеща можно разделить на несколько частей.
Внутрикожная жизнь включает два периода: созревания и репродукции,
и более короткая внекожная (или накожная) (Сюч Н.И., 2003).
Фиксированная на стенке выводного протока сальной железы самка растет
и развивается до половозрелого состояния, а затем оплодотворяется, вынашивает
и откладывает яйца. На этом заканчивается первый период – созревания. Затем,
уже снаружи проходит второй период (метаморфический). Яйца с током сала
быстро выносятся на поверхность кожи. Вылупляющиеся личинки расселяются в
устьях волосяных фолликул под чешуйками эпидермиса. Там они претерпевают
линьку (метаморфоз) посредством стадий прото- и телеонимфы. Уже взрослые
особи – самцы и самки, приникают вглубь выводного протока сальной железы,
размножаются там, а затем самки откладывают яйца (Сюч Н.И., 2003).
Репродуктивный цикл развития клеща составляет 15-25 суток. Цикл
включает: яйцо, личинку, нимфу 1 (протонимфа), нимфу 2 (дейтонимфа), имаго
(половозрелый клещ). После оплодотворения в полости волосяных фолликул
самка откладывает яйца. Через 60 часов из яиц появляется личинка. Личинка
неподвижна и усиленно питается. Через 40 часов личинка превращается в нимфу
1, а через 72 часа – в нимфу 2. Нимфа 2 обладает подвижностью и способна
перемещаться по кожным покровам. Спустя 60 часов нимфа становится взрослой
особью, которая возвращается в фолликул, размножается там, откладывает яйца и
погибает (Сюч Н.И., 2003). Скорость передвижения клещей рода Demodex по
поверхности кожи составляет 8-16 мм/час (Hoekzema R. et al., 1995; Demler M., de
Kaspar H.M., 1997).
Существует мнение о суточном ритме клещей. Согласно этому мнению,
днем клещи находятся в фолликулах, а на поверхность кожного покрова выходят
ночью (Coston T.O., 1980). H. Garven (1946) предположил, что клещи рода
Demodex могут передаваться от матери ребенку посредством кормления грудью
(Garven H.S.D., 1946).
Таким образом, проходя сложный цикл развития, клещ способен
паразитировать как на поверхности кожи, так и внутри волосяных фолликулов.

 Эпидемиология

Клещи рода Demodex одинаково распространены среди всех рас и всех
возрастных групп. По разным данным, заболеваемость демодекозом составляет от
2 до 5% (Бутов Ю.С., Акилов О.Е., 2002; Верхогляд И.В., 2011) и стоит на
седьмом месте по частоте среди кожных болезней. В структуре акнеформных
дерматозов демодекоз составляет 10,5% (Сюч Н.И., 2003). Отмечено, что с
возрастом частота выявления Demodex folliculorum brevis возрастает, а Demodex
folliculorum longus остается на том же уровне или меняется незначительно. У
детей регистрируется более низкий уровень клещей. По всей вероятности, это
связано с более низкой выработкой кожного сала у детей в сравнении с
взрослыми людьми (Сирмайс Н.С., Абесадзе Г.А., Устинов М.В., 2013).
Наибольшее количество случаев поражения демодексом отмечается у людей в
возрастной группе 20-40 лет (Адаскевич В.П., 2000). Соотношение мужчин и
женщин, приблизительно 1:4 (Кошевенко Ю.Н., 2008). Такое распределение,
возможно, связано с тем, что женщины предъявляют больше требовательности к
собственной внешности. В возрастной группе 15-20 лет инвазия клещей прямо
коррелирует с количеством вырабатываемого сала, что может быть напрямую
связано с гормональной перестройкой организма. При этом, наблюдаемые
минимальные клинические проявления свидетельствуют о высокой
иммунореактивности кожи у молодых людей.
Активность клещей в старших возрастных группах (после 45 лет)
поддерживается возрастными изменениями кожи и желез, климактерическими
гормональными перестройками, а также различной соматической патологией
(Сирмайс Н.С., Абесадзе Г.А., Устинов М.В., 2013). Асимптомное носительство у
мужчин отмечается чаще, чем у женщин, в соотношении 2:1 (Roihu T., Kariniemi
A.L., 1998). В популяции демодекоз выявляется в 55-100% случаев, включая
пациентов с отсутствием папулопустулезных высыпаний на коже лица
(Адаскевич В.П., 2000; Сюч Н.И., 2003; Елистратова Л.Л., 2013).
Источник заражения – человек (больной или носитель), домашние
животные. Клещ паразитирует у собак, лошадей, крупного рогатого скота.
Заболевание распространено повсеместно и во все времена года (Сюч Н.И., 2004).
В весенне-летний период отмечается подъем заболеваемости. Можно
предположить, что это связано с повышенной инсоляцией, изменением
температуры внешней среды, обострением и возникновением иммунных и
эндокринологических заболеваний (Данилова А.А., Федоров С.М., 2000). Schauber
J., Gallo R.L. (2008); Peric M., Lehmann B. et al. (2010) предполагают, что
выработка витамина Д под действием ультрафиолетового излучения вызывает
активный синтез кателецидинов (LL-37), поддерживающих активность
воспалительного процесса (Schauber J., Gallo R.L., 2008; Peric M., Lehmann B. et
al., 2010).
Таким образом, наличие, количество, а также активность клещей связаны с
возрастными изменениями кожи, а также с наличием патологии со стороны
внутренних органов.

Патогенез демодекоза

Вопреки известному факту, что клещи рода Demodex являются условно-патогенными
паразитами, ни один из авторов со времен обнаружения демодекса в 19 веке не
утверждает, что данный паразит является патогенным для человека, а выявление его
на кожных покровах – дерматозоонозом, поэтому вопрос о носительстве клеща до сих
пор остается открытым (Baima B., Sticherling M., 2002; Кошевенко Ю.Н., 2008).
До настоящего времени не установлены точные причины, приводящие к
патогенности клещей рода Demodex, существующие теории разнообразны и
противоречивы. Самое распространенное мнение, что одним из пусковых
факторов развития заболевания является нарушение микрофлоры кожного
покрова. По мнению различных авторов, развитию патогенности клеща
благоприятствуют изменения функций сальных желез с последующим
изменением состава кожного сала, возникающие вследствие нарушения функций
желудочно-кишечного тракта, печени, нервной системы, эндокринных желез,
длительного применения топических кортикостероидов (Коган Б.Г., 1995;
Данилова А.А., Федоров С.М., 2000; Кошевенко Ю.Н., 2008). Считается, что
благоприятным фактором для возникновения демодекоза, является наличие
очагов хронической инфекции. Имеются данные, что у мужчин чаще всего
выявляются изменения со стороны предстательной железы, у женщин –
заболевания щитовидной железы (Сюч Н.И., 2003).
Согласно другим гипотезам, патогенные свойства клещ начинает
проявлять в ответ на изменения условий среды обитания. Так, нарушения
гомеостаза изменяют постоянство микробиоценоза, что приводит к дисбактериозу
кожи. Пусковым фактором для развития заболевания является нарушение
симбиоза с коринобактериями и условно-патогенной микрофлорой (Солнцева
В.К., Быков А.С. и соавт., 2001, Сюч Н.И., 2003). Бутов Ю.С., Акилов О.Е. (2002)
утверждают, что при нормальных условиях клещи обитают на уровне базальной
мембраны (Бутов Ю.С., Акилов О.Е., 2002). Эта локализация весьма выгодна,
клещи не идентифицируются иммунной системой кожи. Потребляя секрет
сальных желез, клещи синтезируют липазу, которая расщепляет триглицериды
сала до свободных жирных кислот. Свободные жирные кислоты активируют
каллекреин-кининовую систему, изменяя количество поверхностных липидов.
Это оказывает раздражающее действие в целом, приводит к изменению состава
условно-патогенной микрофлоры кожного покрова, усилению микробной
колонизации (Jimenez-Acosta F., Planas L., Penneys N., 1989; Бутов Ю.С., Акилов
О.Е., 2003).
По мнению многих авторов, большую роль в развитии инвазии клещами
рода Demodex играет иммунная система кожи. Бутов Ю.С., Акилов О.Е. 2003
выявили, что большую склонность к инфицированию клещами имеют люди с
ослабленной иммунной системой (Бутов Ю.С., Акилов О.Е., 2003). Demodex
folliculorum встречается чаще у пациентов декретированных групп, например, при
гемодиализе и Т-клеточных лимфомах. Данный факт свидетельствует об
иммуносупрессии и склонности к пролиферации облигатных паразитов
(Nakagawa T. et al., 1996; Duzgun O. et al., 2007). Gothe R. (1989) связывает
переход клинически бессимптомного носительства в заболевание с развитием
первичного или вторичного иммунодефицита (Gothe R., 1989). Клинические
проявления демодекоза после кортикостероидной терапии в исследовании
отметили Boge-Rasmussen T. et al. (1982), а проявления демодекоза после
цитостатической терапии у больных СПИДом описали Bosch R.J. et al. (1997)
(Boge-Rasmussen T. et al., 1982; Bosch R.J. et al., 1997). Клиническая картина
демодекоза может возникать из-за нераспознанного заболевания
иммуносупрессивной природы (лимфосаркома, злокачественные опухоли,
гепатопатии, гипераденокортицизм) (Boge-Rasmussen T. et al., 1982; Gothe R.,
1989; Nakagawa T. et al., 1996; Bosch R.J. et al., 1997; Duzgun O. et al., 2007). Ivy S.
P. et al. (1995), обследовав 56 детей с острой лимфобластной лейкемией,
получавших химиотеапию, у 11 выявили распространенный демодекоз (Ivy S.P. et
al., 1995). Напротив, Aydingoz I.E. et al. (1997) у 30 пациентов с пересаженной
почкой, получавших терапию циклоспорином, азатиоприном и преднизолоном,
клещей не обнаружили (Aydingoz I.E. et al., 1997). Kaya S. et al. (2013)
обнаружили наличие клеща у 1/3 обследуемых детей с наличием злокачественных
опухолей (Kaya S. et al., 2013). Kosik-Bogacka D.I. et al. (2013) сравнивая
пациентов с блефаритом, осложненным демодекозом, и пациентов с
иммунодефицитом, не выявили разницы в активности клещей рода Demodex
(Kosik-Bogacka D.I. et al., 2013). Это свидетельствует о том, что не всегда
генерализованная иммуносупрессия приводит к развитию демодекоза.
Таким образом, статистически достоверной информации о связи между
наличием клещей рода Demodex и таким фактором риска, как иммуносупрессия,
доказано не было. Бутов Ю.С., Акилов О.Е. (2003) объясняют этот факт тем, что
возбудитель способен индуцировать в организме хозяина иммунитет и
толерантность одновременно, что в свою очередь обеспечивает равновесие в
системе паразит-хозяин (Бутов Ю.С., Акилов О.Е., 2003). Количественная
нагрузка паразитов, приводящая к развитию клинической картины, колеблется в
интервале 3,3-5 особей на 1 см2 кожи (Forton F., Seys B., 1993; Erbagci Z.,
Ozgoztasi O., 1998; Акилов О.Е., 2002; Сюч Н.И., 2003). По мнению авторов, с
увеличением плотности клещей возрастает готовность к апоптозу лимфоцитов,
что выражается в усилении экспрессии CD95+. Вследствие этого, можно говорить
об иммуносупрессивном влиянии клещей на лимфоциты. Бутов Ю.С.,
Акилов О.Е. (2003) выявили ведущую роль цитотоксических клеток (СD8+;
CD16+) в сдерживании клещевой инвазии Demodex spp. (Бутов Ю.С., Акилов О.Е.,
2003). В ответ на жизнедеятельность клещей в организме хозяина развиваются
различные защитные реакции, при этом, иммунный ответ, с одной стороны, имеет
цитотоксическую направленность с ограничением элиминации клещей, с другой
стороны, имеет клеточную направленность с дефектами макрофагального звена и
неспособностью противостоять инвазии. На этапе колонизации клещу удается
избежать иммунного ответа за счет медленной скорости нарастания NK-клеток в
ответ на увеличение плотности клещей (Forton F., Seys B., 1993; Erbagci Z.,
Ozgoztasi O., 1998). По мнению отечественных исследователей, успех клещевой
инвазии обеспечивается равной величиной лимфоцитов, несущих Fc-рецептор
готовности к апоптозу и всех Т-лимфоцитов периферической крови в норме уже
при плотности 10 клещей на 1 см2 (Бутов Ю.С., Акилов О.Е., 2003).
Таким образом, по мнению большинства авторов, предрасполагающим
фактором для развития клещевой инвазии, поддержании активности
патологического процесса, а также неэффективности проводимой терапии
является дисбаланс в цитокиновом каскаде (Акилов О.Е., 2002; Бутов Ю.С.,
Акилов О.Е, 2003; Сюч Н.И., 2004; Кусая Н.В., 2009; Юцковская Я.А., Кусая Н.В.,
Ключник С.Б., 2010).
Существуют и другие интересные гипотезы. Например, Бутов Ю.С.,
Акилов О.Е. (2002) установили наличие связи HLA-антигенов Cw2 и Cw4 с
заболеваемостью демодекозом, выявили, что при наличии HLA-A2-антигена в
фенотипе, люди устойчивы к заражению клещами (Бутов Ю.С., Акилов О.Е.,
2002). Можно сделать вывод, что к заболеванию демодекозом имеется
генетическая предрасположенность.
Вопрос о самом механизме развития папулопустулезных высыпаний,
осложненных демодекозом, вызывает множество споров и противоречий. В
настоящее время, в научной литературе имеется несколько гипотез патогенеза
демодекоза.
Как известно, продуктами питания клеща являются клетки эпителия
волосяных луковиц и сальных желез, а также секрет сальных желез. Клещи рода
Demodex разрушают клетки кожного покрова своими хелицерами (челюстями),
что в дальнейшем приводит к образованию воспалительных инфильтратов,
кератинизации, пигментации. С увеличением продуктов метаболизма клещей в
организме хозяина, создаются входные ворота для инфекции (Кошевенко Ю.Н.,
2008). Таким образом, клещи рода Demodex выступают в роли химического и
механического раздражителя, вызывая развитие патологических процессов в
коже. В частности, раздражающее действие оказывает хитин клещей, который
вызывает активацию Toll-подобных рецепторов кератиноцитов, запуская каскад
воспалительных реакций и иммунного ответа (Da Silva C.A. et al., 2008; Yamasaki
K. et al., 2011).
В отличие от клещей Dermatophagoides pteronyssinus и других видов
семейства Pyroglyphidae из домашней пыли, клещи рода Demоdex не являются
«аллергенными» клещами. По всей вероятности, размеры клещей превосходят
размеры частиц, обладающих аллергенной активностью, о чем свидетельствуют
исследования Сюч Н.И. (2003), которая отметила увеличение эозинофилов в
общем анализе крови только у 8% больных демодекозом (Сюч Н.И., 2003). Хотя,
более ранние наблюдения противоречат данному утверждению, Grosshans E. et al.
(1980) у 22% больных обнаружили специфические антитела к Demodex в
сыворотке крови (Grosshans E. et al., 1980).
Следующее предположение строится на том, что клещи рода Demodex
являются безобидными обитателями сальных желез, но проявляют свои
патогенные свойства в качестве переносчика микробов и вирусов в более
глубокие отделы волосяных фолликул и сальных желез (Батыршина С.В. и соавт.,
2005; Иванов О.Л., 2006). Такой перенос осуществляется посредством иммунного
прилипания, обусловленного иммуноглобулинами в составе биологической
пленки на поверхности кожи. Таким образом, формируются демодексгранулемы.
Ряд исследований показали возможность заглатывания клещами рода Demodex
различных бактерий с последующим разносом их на здоровые участки кожного
покрова. Такое перемещение клещей из фолликул на поверхность кожи и обратно
создает возможность занесения патогенных пиококков и Pityrosporum spp. в
глубокие слои фолликул и сальных желез, что является дополнительным
фактором для развития воспалительного гнойно-некротического процесса
(Spickett S., 1961; Wolf R. et al., 1988; Clifford C.W., Fulk G.W., 1990; Demmler M.,
de Kaspar H.M., 1997). В этом случае, заслуживает внимания наблюдение Forton
F., Seys B. (1993), которые отметили, что формированию воспалительной реакции
способствуют бактерии, обитающие в кишечнике клеща. Они же провоцируют
сенсибилизацию к своим антигенам (Forton F., Seys B., 1993). Бацилла (Bacillus
oleronius), найденная на поверхности клеща, в результате своей
жизнедеятельности, способна повышать активность самих клещей, а также других
микроорганизмов – стрептококков, стафилококков, пропион бактерий акне,
грибов рода Malassezia (Lacey N., Delaney S. et al., 2007; O`Reilly N., Menezes N.,
Kavanagh K. et. al., 2012; Сирмайс Н.С., Абесадзе Г.А., Устинов М.В., 2013).
Подтверждают это наблюдения Мокроносовой М.А. и соавт. (2012), выявившей
на коже больных себорейным дерматитом, наряду с наличием клещей Demodex, 4
вида дрожжей рода Malassezia, среди которых доминировал Malassezia globosa
(Мокроносова М.А. и соавт., 2012). С другой стороны, Bacillus oleronius
изолированно от клещей Demodex способна синтезировать антигены, запуская
каскад воспалительных реакций (Lacey N., Delaney S. et al., 2007).
Варапетов А.Я. (1972) утверждает, что одним из результатов деятельности
клеща является застой кожного сала, что приводит к длительной ирритации
нервно-рецепторного аппарата сально-волосяного фолликула. Такие изменения
усиливают патогенность стафилоккоков (Варапетов А.Я., 1972).
Следуя другой теории, депрессия клеточного и гуморального звеньев
иммунитета характерна для всех паразитарных инфекций и клещи рода Demodex
не являются исключением. Клещи, имея сложный жизненный цикл, на
определенных этапах своего развития способны экспрессировать разные
антигены, вызывая различные иммунные реакции. Сами паразиты, при этом, от
метаболитов хозяина защищены хитиновым панцирем.
На протяжении нескольких лет, различные исследования демонстрируют,
что у пациентов с демодекозом наибольшие изменения происходят в клеточном
звене иммунитета. В частности, развитие и течение воспалительных процессов в
коже может сопровождаться снижением содержания Т-лимфоцитов (Глухенький
Б.Т., 1984; Rufli T., Buchner S.A., 1984; Коган Б.Г., 1995; Черкасова М.В. и соавт.,
1998; Ягофаров Ф.Ф., 1998; Бутов Ю.С., Акилов О.Е., 2003; Юцковская Я.А.,
Кусая Н.В., Ключник С.Б., 2010; Юцковский А.Д. и соавт., 2011). Коган Б.Г.
(1995) установил, что активность клеточного иммунитета, в частности Т-лимфоцитарного звена, снижается прямо пропорционально тяжести заболевания в
1,3-1,9 раза, а концентрация всех иммуноглобулинов увеличивается в 1,2-1,65 раз
(Коган Б.Г., 1995).
В научной литературе имеются данные о снижении экспрессии маркеров
Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+), показателей фагоцитоза, повышении уровней
CD22+, Ig M и усиление маркеров активации (CD25+, CD95+, HLA-DR+) (Ройт А.,
Бростофф Дж., Мейл Д., 2000; Юцковская Я.А., Кусая Н.В., Ключник С.Б., 2010).
Кусая Н.В. (2009) выявила изменения других показателей иммунного ответа, в
частности, гиперпродукцию ФНО-α, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-13, Р-70, что служит
дополнительным критерием, указывающим на тяжесть процесса. По мнению
автора, высокие уровни провоспалительных и противовоспалительных цитокинов
(ИЛ-6, ГМ-КСФ), высокие концентрации ФНО-α и повышение уровней ИЛ-12р70,
ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13 свидетельствуют о дефиците клеточного звена иммунитета
(Кусая Н.В., 2009). Нормальные значения иммунорегуляторного индекса,
натуральных киллеров и гуморального иммунитета, при этом, характеризуют
стадию относительной компенсации (Кусая Н.В., 2009; Юцковская Я.А.,
Кусая Н.В., Ключник С.Б., 2010). Casas C. et al. (2012) анализируя препараты кожи
больных розацеа, осложненной демодекозом, методом ПЦР, выявили высокую
экспрессию генов, кодирующих провоспалительные цитокины (IL-8, IL-1b, ФНОα),
LL-37 и VEGF, а также CD45RO, MPO и CD163, что еще раз доказывает роль иммунной
системы в патогенезе демодекоза (Casas C. et al., 2012).
Супрессивный эффект клещей на иммунную систему человека играет роль
в дальнейшей успешной колонизации кожного покрова клещами рода Demodex и
условно-патогенной микрофлорой (Желтикова Т.М., 2006). Так как клещи рода
Demodex участвуют в распространении микрофлоры, оказываемый клещами
Demodex spp. иммуносупрессивный эффект является вариантом
приспособительной реакции и направлен на стабилизацию паразитарной системы.
Слабая иммуногенность клеща и его апоптотическое влияние на лимфоциты
обуславливают успех дальнейшей клещевой инвазии (Бутов Ю.С., Акилов О.Е.,
2002).
Продукты метаболизма клеща вызывают паралич вазомоторов, что ведет к
снижению тонуса мелких сосудов кожи лица, спазму артериол. Недостаточное
кровоснабжение дермы ведет к развитию дистрофических изменений и
возникновению воспаления. Формируются туберкулоидные структуры с
наличием клещей в центре (Хамаганова И.В., Иконникова Н.А., Галкина О.А.,
2005; Лалаева А.М., Данилов С.И. и соавт., 2005). Местный иммунитет в коже
представлен лимфоцитарной инфильтрацией, преимущественно Т-хелперами,
более чем в 70% случаев при наличии клещей Demodex folliculorum (Rufli T.,
Buchner S.А., 1984; Roihu T., Kariniemi A.L., 1998).
Параллельно ведутся исследования в области врожденного иммунитета и
системе Toll-подобных рецепторов (Toll-like receptor, TLR). Одним из важных его
составляющих являются молекулы кателецидинов и дефензинов (Schauber J.,
Gallo R.L., 2007). Недавно установлено повышенное содержание кателецидинов
(LL-37) в коже у больных розацеа (Yamasaki K., Di Nardo A. et al., 2007; MeyerHoffert U.,
Schroder J.M. et al., 2011). Это может быть доказательством участия
врожденного иммунитета в ответе на паразитарную инвазию.
Таким образом, несмотря на многолетнюю историю исследования и
высокую распространенность клеща рода Demodex среди взрослого населения, до
сих пор, остается много нераскрытых вопросов в отношении этиологии и
патогенеза демодекоза. Предположения, возникшие в прошлом веке, давно
утратили свою актуальность, по мере накопления научных данных возникли
новые теории и гипотезы, которые носят весьма противоречивый характер. На
сегодняшний день, не доказана связь между наличием клещей рода Demodex и
таким фактором риска, как иммуносупрессия, нет точных данных об
этиологических факторах, приводящих к инвазии клеща, механизме
воспалительной реакции и т.д.

Клиническая картина розацеа при наличии клещей рода Demodex

Первая классификация была предложена Акбулатовой Л.Х. в 1968 году,
согласно которой она выделила два вида клещей, паразитирующих на коже
человека: Demodex folliculorum longus и Demodex folliculorum brevis (Акбулатова
Л.Х., 1968). Позже, Бутов Ю.С. и Акилов О.Е. (2003) предложили разделить
демодекоз на первичный и вторичный. По мнению авторов, первичный демодекоз
возникает как самостоятельное заболевание, а вторичный является следствием
уже имеющихся болезней кожи (Бутов Ю.С., Акилов О.Е., 2003).
По типам расположения высыпаний выделяют следующие формы демодекоза:
1. Центральный тип (локализация высыпаний преимущественно в области Т-зоны,
где наблюдается наибольшая плотность сальных желез).
2. Медиальный тип (локализация высыпаний в области лобных бугров,
центральной части щек и области подбородочного выступа).
3. Ассиметричный тип (локализация высыпаний с одной стороны лица).
4. Латеральный тип (локализация высыпаний в боковых областях лица).
5. Тотальный тип (равномерное распределение высыпаний по всей коже лица).
Вторичный демодекоз может осложнять многие кожные заболевания,
такие как: различные формы розацеа (эритематозную, папулезную,
папулопустулезную, инфильтративно-продуктивную ринофиму);
розацеоподобный дерматит; себорейный дерматит; периоральный дерматит
(Иконникова Н.А., 2005; Галкина О.А., 2007; Сирмайс Н.С., Абесадзе Г.А.,
Устинов М.В., 2013; Елистратова Л.Л., 2013). Клещи рода Demodex могут, также,
вызывать заболевания глаз: блефароконъюнктивит (неосложненный и
осложненный клещевой); эписклерит; кератит (краевой, стромальный,
поверхностый); серозный ирит (Майчук Ю.Ф., 1988; Гумерова Е.И., 2003;
Розко Т.Е., 2003).
По данным Елистратовой Л.Л. (2013), частота осложнений демодекозом у
больных розацеа составляет 88,7%, периоральным дерматитом 58,8%. При этом,
клиническое течение таких заболеваний, как розацеа и периоральный дерматит
имеет склонность к рецидивированию с частотой два и более раза в год по
сравнению с пациентами, кожные заболевания которых не осложнялись
демодекозом (Елистратова Л.Л., 2013).
В литературе описаны отдельные случаи атипичного демодекоза:
унилатеральный, демодекоз эктопированных сальных желез, слизистой полости
рта, демодекс-гранулема, спинулез лица, туберозно-пустулезный демодекоз
(Basta-Juzbasic A., Subic J.S., Ljubojevic S., 1992; Pallotta S. et al., 1998).
Основная локализация клещей – сальные железы кожи лица, ушных
раковин, спины, груди, мейбомиевые железы, фолликулы кожи в области сосков,
редко – в области спины (Потекаев Н.Н. 2000). Атипичные локализации, где
могут быть найдены клещи рода Demodex – половой член, ягодицы, эктопические
сальные железы, слизистая оболочка рта. Stcherbatchoff N. (1903), обнаружив
клещей в ресничных фолликулах век человека, доказала роль клеща в развитии
блефаритов и блефароконъюнктивитов.
Заболевание возникает внезапно. Субъективно: ощущение зуда, чувство
жжения, ползания, распирания, жара. Патологический кожный процесс имеет
тенденцию к распространению. Локализуется преимущественно в области Т-зоны
лица. Характеризуется наличием папул и пустул на фоне эритемы. Элементы во
многом напоминают розовые угри. Шелушение мелкофолликулярное или
крупнопластинчатое. При поражении глаз наблюдается гиперкератоз с наличием
чешуек на ресничном крае и «воротничка» вокруг ресниц (Березнюк Л.Г., Сакович В.К.,
Татаринова В.В., 1995).
Нередко у больных демодекозом отмечается очаговое поражение волос и
повышенная жирность кожи. Имеется научное предположение о роли клещей
рода Demodex в формировании андрогенетической алопеции (Mahe Y.F., 1998;
Zari J., 2008). Согласно теории, под влиянием клещей рода Demodex формируется
фолликулярный инфильтрат, активированные Т-клетки индуцируют синтез
коллагена, что, в конечном счете, приводит к фиброзному перерождению
волосяного фолликула (Mahe Y.F., 1998; Zari J., Abdolmajid F. et al., 2008).
Первичный демодекоз возникает на неизмененной коже. Зуд появляется
одновременно с высыпаниями. Патологический процесс носит воспалительный
характер с наличием на кожном покрове эритемы. При отсутствии лечения
эритема прогрессирует в папуло-пустулы. Этиологическим агентом чаще является
Demodex folliculorum longus. Для него характерна эритематозно-сквамозная
форма с центральным типом расположения высыпных элементов и площадью
поражения 11,8±3,8% лица. Из сопутствующих заболеваний, чаще всего, больные
имеют патологию со стороны желудочно-кишечного тракта и органов
мочевыводящей системы. Сезонной динамики своего заболевания больные не
отмечают (Бутов Ю.С., Акилов О.Е., 2003).
Вторичный демодекоз возникает на фоне какого-либо имеющегося
дерматоза и зависит от психо-эмоционального состояния, алиментарных и
экзогенных причин. В основе заболевания лежит нарушение тонуса сосудов.
Чаще всего, развитие вторичного демодекоза вызывает Demodex folliculorum
brevis. Наблюдается, преимущественно, папулопустулезная форма с медиальным
типом расположения высыпных элементов, поражающая до 1/3 лица. Среди
сопутствующей патологии встречаются заболевания пищеварительного тракта,
патология сердечно-сосудистой системы, гинекологические заболевания и
эндокринопатии. Обострения возникают, преимущественно, в жаркое летнее
время года (Бутов Ю.С., Акилов О.Е., 2003).
Длительное хроническое течение демодекоза характеризуется утолщением
кожи, чувством стягивания, уменьшением эластичности и мягкости, наличием
серозных или кровянисто-гнойных корочек. Кожа выглядит смуглой, в отдельных
случаях может приобретать желтовато-коричневый оттенок. Присоединение
вторичной пиококковой инфекции сопровождается возникновением крупных
пустул, нодулярных элементов, макроабсцессов, что может приводить к
обезображиванию лица (Бутов Ю.С., Акилов О.Е., 2003; Кошевенко Ю.Н., 2008).
Гистологическая картина пораженной кожи характеризуется наличием в
ней расширенных сосудов с утолщенной стенкой, вокруг которых наблюдается
разрастание волокнистой соединительной ткани; очаговая лимфоплазматическая,
нейтрофильная и эозинофильная инфильтрации, преимущественно, вокруг устьев
волосяных фолликул; гиперпластоз, образование цист и гранулем в дерме;
гиперкератоз волосяных фолликул. В биоптате возможно обнаружение отдельных
частей клещей (Hsu C.K., Hsu M.M., Lee J.Y., 2009; Елистратова Л.Л., Нестеров
А.С., Потатуркина-Нестерова, 2011; Сирмайс Н.С., Абесадзе Г.А., Устинов М.В.,
2013).
Таким образом, демодекоз может быть самостоятельным заболеванием
(первичный) и осложнением уже имеющегося заболевания — акне, розацеа,
себорейный дерматит (вторичный). Помимо кожных проявлений часто
встречаются поражения глаз. При гистологическом исследовании характерна
картина неспецифического воспаления.

Диагностические методы обнаружения клещей рода Demodex

Постановка диагноза «Демодекоз» возможна только после проведения
лабораторной диагностики, в ходе которой будут найдены клещи рода Demodex.
Соответственно, клинически выставить диагноз «Демодекоз» не представляется
возможным. Процедура диагностики демодекоза в условиях лаборатории проста и
информативна, хотя, в настоящее время, далека от идеала и требует доработки.
Лабораторная диагностика основывается на составлении акарограммы
путем подсчета личинок, нимф, яиц и имаго и является объективным
диагностическим критерием. Для оценки проводимой терапии проводят
повторные акарограммы с целью подсчета количества и определения активности
клещей. Критерием клещевой активности служит количество более 5 взрослых
особей, личинок или яиц на 1 см2. Если в соскобе обнаружены исключительно
продукты жизнедеятельности и пустые яйцевые оболочки, проводят повторное
исследование. В процессе лечения отмечено перемещение клещей рода Demodex
в зоны, необработанные акарицидными средствами. В таких случаях, чаще всего,
клещи локализуются у кромки волосистой части головы. Так как, зачастую,
клещи локализуются в глубине сально-волосяных фолликул, их не всегда удается
обнаружить. В связи с этим, световая микроскопия соскобов не является
высокоинформативным методом и не доказывает отсутствие клещей (Crawford
G.H., Pelle M.T., James W.D., 2004). При диагностике демодекоза ресниц, нормой
считается обнаружение одного клеща на 2-4 ресницах (Майчук Ю.Ф., 1998;
Можеренков В.П. и соавт., 1998; Азнабаев М.Т., Мальханов В.Б., Гумерова Е.И.,
2002).
Клеща возможно обнаружить на поврежденном участке кожи, при
экстракции содержимого фолликула или извлечении ресниц/бровей без
повреждения волосяных фолликул. Исследуемый материал помещают на
предметное стекло с 10% раствором щелочи (КОН, NaOH), накрывают
предметным стеклом и просматривают под малым увеличение микроскопа.
Помимо щелочи в качестве иммерсионной среды возможно использование 50%
глицерина, иммерсионного масла. Преимущество методики заключается в
возможности анализа наличия клещей не только на поверхности кожного покрова,
но и непосредственно в сальных желез. Здесь возникает другая проблема – не
всегда удается добраться до клещей в глубине сальных желез. Недостатком
является также травматизация эпителия, иногда с возникновением кровотечения,
обследование небольших по величине участков поражения, относительная
болезненность процедуры, дискомфорт пациентов после эпиляции и затрата
времени (Forton F., Song M., 1998; Сирмайс Н.С., Абесадзе Г.А., Устинов М.В.,
2013).
Возможно проведение стандартизированной поверхностной кожной
биопсии (SSSB) (Bonnar E., Eustace P., Powell F.C., 1993; Forton F., Seys B. 1993;
Crawford G.H., Pelle M.T., James W.D., 2004). На обезжиренное покровное стекло
наносят каплю клея цианокрилата (БФ-6, сульфакрилат), затем приклеивают к
пораженной поверхности на 1 минуту. На капле цианоакрилата обозначается
участок равный 1см2 для дальнейшего подсчета клещевой количественной
нагрузки. После снятия наносится раствор щелочи, накрывается поверх
покровным стеклом и рассматривается под микроскопом на малом увеличении
(Forton F., Song M., 1998). Недостатками диагностики может служить то, что
клещи не всегда адгезируются на поверхность капли клея, а иногда при
микроскопии их не удается выявить из-за того, что между клещами и клеем могут
находиться ороговевшие клетки эпителия или кожное сало. Поэтому, перед
проведением исследования кожу необходимо обезжиривать эфиром (Forton F.,
Song M., 1998).
Модификацией методики является использование скотча («скотч-проба»),
размером 1 см2, который после снятия приклеивается к покровному стеклу на
раствор щелочи. При снятии покровного стекла или скотча, на их поверхности
остается слой эпидермиса, содержимое сальных желез с имеющимися там
клещами. Плюсами метода является проведение процедуры на любом участке
кожного покрова, а также простота применения. Травматизация эпителия,
трудность получения материала с крыльев носа, неполная стерильность
получаемых препаратов являются недостатком метода (Сирмайс Н.С., Абесадзе
Г.А., Устинов М.В., 2013).
Еще одним методом диагностики демодекоза является проведение кожной
биопсии с последующей гистологией полученных препаратов. С этой целью
пункционным (панч) или эксцизионным (скальпель) методом берут небольшой
участок кожи, фиксируют его в течение суток 10% нейтральным раствором
формалина, уплотняют парафином и окрашивают гематоксилин-эозином.
Гистологическое исследование дает массу преимуществ. В частности, можно
полностью посмотреть сальную железу и окружающие ее участки. Главным
недостатком метода является травматизация кожного покрова с образованием
рубца, а также невозможность обследования большой поверхности кожного
покрова (Сирмайс Н.С., Абесадзе Г.А., Устинов М.В., 2013). По мнению М.В.
Камакиной (2002), при наличии клинической картины заболевания существует
статистическая возможность отрицательного результата анализа, составляющая
1,5% (Камакина М.В., 2002).
В качестве диагностического инструмента для выявления клещей рода
Demodex Segal R. et al. (2010) предложили использовать дерматоскоп. При
использовании дерматоскопии, как метода исследования при демодекозе, автор
описывает три патогномоничных характерных признака: «демодекс хвосты» — в
виде белесоватых нитей длиной 1-3 мм с локализацией в устье волосяных
фолликул или выводных протоках сальных желез; расширенные фолликулы с
наличием серых или коричневых пробок внутри, а также горизонтально
расположенные расширенные кровеносные сосуды (Segal R. et al., 2010).
Марвин Мински в 1957 г. запатентовал «сканирующий микроскоп с
двухстадийной фокусировкой» (термин «конфокальный» — основанный на
сопряжении фокусов). Если в обычных флуоресцентных микроскопах в качестве
источника света, возбуждающего флуоресценцию, используется ртутная или
ксеноновая лампа, то в современных конфокальных микроскопах – это лазер.
Впервые лазер в конфокальной микроскопии применил Давидович П. в 1969 г. В
качестве источника монохроматического и когерентного света в современных
конфокальных микроскопах используется диодный лазер с целью более точной
работы оптической системы микроскопа, снижения числа бликов на
изображениях, улучшения фокусировки пучка света (Митрошина Е.В., 2012).
Сфокусированный лазерный луч освещает определенную точку кожного покрова
(Psaty E.L., Halpern A.C., 2009). Вследствие определенного устройства
микроскопа задний фокус конденсора, где установлена «конфокальная»
диафрагма фотоприемника, совпадает с передним фокусом объектива,
получаются изображения с очень тонкого слоя объекта — «оптические срезы»
(Штейн Г.И., 2007). Работа конфокального лазерного сканирующего in vivo
микроскопа основана, преимущественно, на способности различных структур
кожного покрова преломлять лазерное излучение, таким образом, получать
изображения слоев эпидермиса и дермы (Rajadhyaksha M., 1998) и оценивать
состояние сосудов кожи и волокон дермы (Nwaneshiudu A. et al., 2012).
Конфокальная лазерная сканирующая in vivo микроскопия представляет собой
новый метод изучения структур кожи в виде картин бело-серо-черных оттенков.
Изображения структур достигается путем преломления света от фокальной
области и чем глубже участок, тем более высокая мощность лазера требуется
(Hofmann-Wellenhof R. et al., 2012). Меланоциты и кератиноциты на снимках
выглядят ярко-белыми, воздух, серозная жидкость — черные (Кубанова А.А. и
соавт., 2014). Конфокальная лазерная сканирующая in vivo микроскопия
позволяет определить толщину и визуализировать различные слои кожи. Таким
образом, метод предоставляет дополнительную информацию о составе и
структуре кожи (Neerken S. et al., 2003). В офтальмологии удается
визуализировать изменения мейбомиевых желез в виде расширения или
обструкции, наличие воспалительных инфильтратов, а также обнаружить клещей
рода Demodex (Messmer E.M. et al., 2005). Метод конфокальной лазерной
сканирующей in vivo микроскопии можно приравнять к гистологическому
исследованию кожи с тем преимуществом, что исследование выполняется
неинвазивно (Rajadhyaksha M., 1998). По разным данным, в зависимости от
нозологии, чувствительность метода составляет 83-91%, специфичность — 95-99%
(Nori S. et al., 2004; Gerger A., Koller S., Kern T. et al., 2005; Gerger A., Koller S.,
Weger W. et al., 2006).
Использование конфокальной лазерной сканирующей in vivo микроскопии
в дерматологии на сегодняшний день считается одним из наиболее
перспективных методов, несмотря на то, что имеет ряд недостатков (получение
относительно поверхностных изображений до 200 мкм, что ограничивает
возможность исследования более глубоких слоев кожного покрова, отсутствие
возможности получения вертикальных изображений, высокая стоимость
оборудования и его эксплуатации и, как следствие, недоступность для большего
числа дерматологов) (Штиршнайдер Ю.Ю. и соавт., 2011; Nwaneshiudu A. et al.,
2012).
По сравнению с обычной световой микроскопией преимуществами метода
является получение высококонтрастных изображений с высокой разрешающей
способностью, их трехмерная реконструкция, цифровая обработка полученных
данных, а также возможность проведения исследования в динамике и,
непосредственно, у постели больного вследствие портативности устройства
(Штейн Г.И., 2007; Nwaneshiudu A. et al., 2012; Hofmann-Wellenhof R. et al., 2012).
Одним из преимуществ метода является возможность обнаружения и
количественной оценки Demodex folliculorum на коже лица пациентов с розацеа,
подсчет количества клещей и фолликул на единицу площади (Sattler E.C. et al.,
2012). Sattler E.С. et al. (2012), обследуя кожный покров пациентов с розацеа,
описали наличие демодекса в виде округлых или длинных конусообразных
структур (Sattler E.C. et al., 2012). Kojima T. et al., (2011) продемонстрировали
использование конфокальной лазерной сканирующей in vivo микроскопии для
диагностики демодекоза глаз (Kojima T. et al., 2011). Авторам удалось обнаружить
клещей в терминале луковиц ресниц, воспалительные инфильтраты вокруг
мейбомиевых желез и конъюнктивы.
Таким образом, по данным научной литературы конфокальная лазерная
сканирующая in vivo микроскопия является неинвазивным и быстрым методом
обнаружения клещей рода Demodex, превосходя стандартные методы
исследования (Turgut E.A. et al., 2014).
Несмотря на достаточный объем научного материала по изучению
дерматозов, сопровождающихся папулопустулезными высыпаниями, актуальным
является поиск нетравматичных и достоверных способов оценки кожных
изменений. Одним из современных методов является применение конфокального
лазерного сканирующего in vivo микроскопа. Конфокальная лазерная
сканирующая in vivo микроскопия — инновационный метод, достоинства которого
— неинвазивность и высокая информативность. Данный метод для исследования
папулопустулезных дерматозов и выявления клеща ранее не применялся, хотя
использование неинвазивных методик всегда считается приоритетным в
медицине.
Имеющиеся методы диагностики демодекоза не удовлетворяют
требованиям современной медицины, не гарантируют абсолютной
достоверности результатов анализов, нередко травматичны и не объективны. В
таком случае, альтернативным направлением в современной инструментальной
диагностике может стать конфокальная лазерная сканирующая in vivo
микроскопия, которая позволит выявить клещей рода Demodex неинвазивно с
высоким процентом достоверности.

Антипаразитарная терапия у больных розацеа при наличии
клещей рода Demodex

При выборе терапии необходимо учитывать клиническую картину
заболевания, тяжесть процесса, а также сопутствующую патологию больного
(Франкенберг А.А. и соавт., 2007).
Особенность строения клещей создает дополнительную трудность для
терапии. Воздействию препарата мешает плотная кутикула, покрывающая тело
клещей. Толщина кутикулы варьирует от 0,11 мкм (толщина скорлупы яиц
паразитов) до 0,6 мкм (кутикула взрослых особей в наиболее склерозированных
участках). Кутикула клещей рода Demodex имеет три слоя: внешний –
эпикутикула, средний – экзокутикула и внутренний – эндокутикула (Верхогляд
И.В., 2011). Экзо- и эндокутикула на всем своем протяжении не имеют пор, таким
образом, тело клещей труднодоступно для воздействия больших молекул
экзогенных веществ, в том числе для акарицидных препаратов. Сообщение с
внешней средой клещей происходит путем водного или газового обмена. Все это
составляет большую трудность антипаразитарной терапии демодекоза,
необходимость назначения длительных курсов терапии и выбора препаратов с
минимальным размером молекул (Верхогляд И.В., 2011).
В терапии демодекоза, преимущественно, используют следующие группы
препаратов: противовоспалительные, антибактериальные, десенсибилизирующие,
антипаразитарные. Важным аспектом является устранение хронических очагов
инфекции и лечение сопутствующих заболеваний. Не менее важно проведение
профилактических мероприятий.
С целью достижения элиминации клещей применяют антипаразитарные
(акарицидные) препараты. На протяжении многих лет наибольшую
эффективность доказал метронидазол, являющийся производным
нитроимидазольной группы (Потекаев Н.Н., 2000). Данный препарат назначается
курсом от 4 до 6 недель (Жилина В.Г., Скоробогатова В.В., Базыка А.П., 1981;
Hsu C.K., Hsu M.M., Lee J.Y., 2009). Установлено, что метронидазол усиливает
защитные и регенеративные функции слизистой оболочки желудка и кишечника
(Бабаянц Р.С. и соавт., 1983) и вызывает выраженное противоотечное действие
(Jansen T., Plewig G., 1996). Препарат обладает бактериостатическим эффектом,
затрудняя процессы синтеза ДНК грамотрицательных анаэробных бактерий
(Самцов А.В., 2009), а также антипаразитарным в отношении Demodex
folliculorum (Бабаянц Р.С. и соавт., 1983). В исследованиях Grove D.I. (1997),
Nielsen P.G. (1988) доказано супрессивное действие препарата на некоторые
показатели клеточного иммунитета, отмечено подавление хемотаксиса
лейкоцитов (Nielsen P.G., 1988; Grove D.I., Mahmoud A.A.F., Warren K.S., 1997).
Иммуномодулирующее действие препарат оказывает за счет ингибиции факторов
роста эндотелия сосудов, препятствуя неоангиогенезу (Тодор Г.Ю. и соавт., 1990).
Переносимость препарата в целом удовлетворительная. К побочным эффектам
относятся головная боль, тошнота, рвота, сухость во рту, крапивница, кожный
зуд, лейкопения, кандидоз (Самцов А.В., 2009). Франкенберг А.А. и соавт. (2007)
отмечают, что в последние годы значительно участились неудачи в лечении
демодекоза метронидазолом. По его мнению, неэффективность терапии может
быть связана с формированием устойчивости бактериально-паразитарной флоры к
метронидазолу, применяемому более 40 лет (Франкенберг А.А. и соавт., 2007).
Напротив, Юцковская Я.А. и соавт. (2010) отмечают, что при местном
применении метронидазола наблюдается хорошая переносимость препарата.
Полученное клиническое улучшение выражалось в уменьшении эритемы,
папулопустулезных элементов и выраженности воспалительного процесса.
Лабораторное выздоровление отмечалось за счет снижения особей Demodex
folliculorum до 2-3 в соскобе (Юцковская Я.А., Кучая Н.В., Ключник С.Б., 2010).
Также используется орнидазол циклами от 8 до 10 дней. Препарат
обладает как противопаразитарным действием, так и бактериостатическим,
повышает активность нейтрофилов, стимулирует адренергические структуры,
усиливает репаративные процессы (Гавриленко Я.В. и соавт., 1976; Barnhorst D.,
Foster J., Chern K., 1996).
При сравнении эффективности применения препаратов орнидазола и
метронидазола Франкенбергом А.А. и соавт. (2007) были получены следующие
результаты. Терапевтический эффект при применении орнидазола наступает
почти в 2 раза быстрее в сравнении с метронидазолом. Переносимость препарата
пациентами удовлетворительная. Отмечались незначительные побочные эффекты,
среди которых самыми частыми были тошнота и металлический привкус во рту.
Показатели анализов крови и мочи пациентов до и после лечения были в пределах
нормы. При лечении метронидазолом побочные эффекты отмечались чаще. Среди
них: тошнота, металлический привкус во рту, головокружение, развитие
кандидоза. В течение 9 месяцев наблюдения за пациентами, принимавшими
орнидазол, отмечено отсутствие рецидивов (Франкенберг А.А. и соавт., 2007).
В случае акнеформного типа демодекоза или резистентности к
антипаразитарным препаратам целесообразно использовать системные ретиноиды
(изотретиноин) в дозировке 0,1-0,5 мг/кг массы тела в сутки в течении 2-4 месяцев
(Forton F., 2012).
Антипаразитарными свойствами обладает перметрин (группа
пиретроидов). Пиретроиды связываются с липидными структурами мембран
нервных клеток, нарушая работу натриевых каналов, которые регулируют
поляризацию мембран. Реполяризация мембраны затрудняется, что парализует
паразита. Молекулы пиретроидов способны проникать через кутикулу клеща и
концентрироваться в гемолимфе (Верхогляд И.В., 2011). 5% крем перметрина
наносят дважды в день в течение 15-30 дней. Клинический эффект связан с
уменьшением эритемы и регрессом папул (Swenor M.E., 2003; Karincaoglu M. et
al., 2004).
Акарицидную активность оказывают препараты линдан 1%, кротамитон 10%,
ивермектин (Forton F., Seys B. et al., 1998; Hsu C.K., Hsu M.M., Lee J.Y., 2009).
Наружная терапия метронидазолом («Клион», «Метрогил», «Розамет») в
виде мази или геля в течение 14 дней дала хорошие результаты. Метронидазол
обладает действием на неспецифическую резистентность организма и влияет на
клеточно-опосредованный иммунитет (Patrizi A., Neri I., Chieregato C., 1997;
Pallotta S. et al., 1998). В качестве альтернативной терапии возможно местное
применение 10% мази бензилбензоат на ночь (Forton F., Seys B. et al., 1998;
Адаскевич В.П., 2000; Елистратова Л.Л., Нестеров А.С., Потатуркина-Нестерова
Н.И., 2011). Высокую оценку получил гель «Демотен» (сера, гиалуроновая
кислота, сок АлоэВера, поливинилпирролидон) для лечения больных с
демодекозом и розацеа (Сирмайс Н.С., Устинов М.В., 2011).
С целью лечения, а также профилактики демодекоза кожи и глаз
возможно применение препарата «Гликодем» в форме геля и крем-геля. Он
содержит 5-7% метронидазол, гликозаминогликаны, противовоспалительные и
антимикробные компоненты, оказывающие мягкое бактериостатическое,
противовоспалительное, противоотечное, тонизирующее и восстанавливающее
действие на воспаленную кожу век и лица. Препарат «Гликодем» снимает зуд,
чувство жжения и дискомфорта, улучшает обменные процессы кожи,
стимулирует процессы регенерации.
Хорошие результаты лечения окологлазничной области наблюдаются при
применении блефарогеля 1 и 2, блефаролосьона (Полунин Г.С., Сафонова Т.Н.,
Федоров А.А. и соавт., 2009). Высокую эффективность показал препарат
«Спрегаль», содержащий раствор эсдепалетрина и пиперонилабутоксида. Его
используют на пораженные участки кожи, втирая тампоном 1-3 раза в день.
Препарат хорошо переносится и не вызывает серьезных побочных эффектов
(Данилова А.А., Федоров С.М., 2001; Коган Б.Г., 2002).
Из физиотерапевтических методик рекомендуется использовать свойства
узкополосного синего света (405-420 нм). Длины волн голубого света несколько
больше длин волн ультрафиолетового излучения, поэтому узкополосный синий
свет достигает сетчатого слоя дермы, проникая на глубину до 2,5 мм,
соответствующей расположению сальных желез. Также антидемодекозное
действие оказывает криотерапия, особенно в сочетании с наружными
препаратами, содержащими метронидазол (Адаскевич В.П., 2000; Beridze L.R.,
Katsitadze A.G., Katsitadze T.G., 2009). Интенсивный импульсный свет (IPL),
открытый в 1992 году и имеющий длину волны 515-1200 нм подавляет секрецию
сальных желез, приводя к их дальнейшей инволюции, рассасыванию
лимфоцитарных инфильтратов и последующей гибели клещей (Prieto V.G. et al.,
2002).
Акилов О.Е. (2002) разработал новый способ лечения демодекоза
пилокарпиновым гелем с прозерином. Пилокарпина гидрохлорид обладает
выраженным акарицидным действием, а прозерин усиливает действие
пилокарпина (Акилов О.Е., 2002). Альбановой В.И. и соавт. (2006) был
запатентован препарат МАК (мазевая акарицидная композиция), содержащий
салициловую кислоту, окись цинка, серу, деготь, скипидар, ланолин, вазелин и
парафин. Мазь рекомендуется наносить вечером (в период активности клещей) на
всю кожу лица, за исключением области вокруг глаз на 1,5-2 часа, затем остатки
мази смывают. Назначается ежедневно в течение всего периода лечения (не более
30 дней).
Меры профилактики сводятся к соблюдению общегигиенических правил,
адекватного и рационального ухода за кожей лица, полноценного питания и
отдыха (Wang T.T. et al., 2004). Важно применение защитных средств против
ультрафиолетового излучения, а также ограничение пребывания на солнце.
Иногда у пациентов проявляются психо-соматические расстройства, связанные с
акарофобией после обнаружения клещей Demodex spp., требующие назначения
препаратов, стабилизирующих нервную систему.
Таким образом, применяемые в настоящее время препараты для лечения
демодекоза не всегда оказывают желаемый эффект. Нерациональная терапия
приводит к хронизации заболевания, а отсутствие клинического эффекта – к
усугублению психо-эмоционального статуса больных. Отсутствие четкого
алгоритма лечения, большой выбор лекарственных средств влекут за собой
низкую приверженность больных терапии.

Заключение

Папулопустулезные дерматозы, такие как розацеа, периоральный
дерматит, себорейный дерматит, розацеоподобный дерматит, демодекозный
фолликулит, в связи с их широкой распространенностью в популяции являются
весьма актуальной проблемой. По данным современных научных исследований
удельный вес акнеподобных дерматозов остается на высоком уровне
(Юцковская Я.А., Кучая Н.В., Ключник С.Б., 2010). Учитывая локализацию и
социально активный возраст больных, данные дерматозы существенно снижают
качество жизни.
На сегодняшний день известно, что определенную роль в развитии
дерматозов лица, сопровождающихся появлением папулопустулезных
элементов (акне, розацеа, периоральный дерматит), играют клещи рода
Demodex. Причем, наличие клещей на кожном покрове человека не всегда
сопровождается развитием клинической картины заболевания. Можно
утверждать, что клещи рода Demodex являются условно-патогенными
представителями микрофлоры кожи человека.
Постановка диагноза «Демодекоз» (код по МКБ-Х В 88.0 – «Другой
акариаз») производится только после подтверждения наличия клещей
лабораторно-инструментальными методами исследования. Имеющиеся методы
диагностики демодекоза не удовлетворяют требованиям современной
медицины, не гарантируют абсолютной достоверности результатов анализов,
нередко травматичны и не объективны. В таком случае, альтернативным
направлением в современной инструментальной диагностике может стать
конфокальная лазерная сканирующая in vivo микроскопия, которая позволит
выявить клещей рода Demodex неинвазивно с высоким процентом
достоверности.
В терапии демодекоза, преимущественно, используют следующие
группы препаратов: противовоспалительные, антипаразитарные, а также
физиотерапевтические методики. Важным аспектом является устранение
хронических очагов инфекции и лечение сопутствующих заболеваний. Не менее
важно проведение профилактических мероприятий.
Сложности лечения демодекоза и наличие большого разнообразия
применяемых средств вызывают необходимость совершенствования терапии и
создания стандартизированных терапевтических рекомендаций.