Лечение демодекоза (выводы)
Клиническая картина и виды возбудителей
При анализе клинической картины поражений кожи лица и тяжести патологического процесса установлено, что клещи рода Demodex вызывают стойкое развитие островоспалительных морфологических элементов (глубоких папуло-пустулезных элементов, узлов), перифокальной эритемы кожи лица, жирного блеска. Оценивая влияние видовой принадлежности клещей рода
Demodex (Demodex folliculorum longus и Demodex folliculorum brevis) выявлено, что Demodex folliculorum longus имеет большее значение в развитии тяжелых проявлений заболевания (пустулезная и инфильтративные формы), по сравнению с Demodex folliculorum brevis — сопровождает более легкие формы заболевания (эритематозно-телеангиэктатическую и папулезную формы), а также обнаруживается у здоровых.
Установлено, что при обнаружении в анализах Demodex folliculorum longus, все больные нуждаются в проведении антипаразитарной терапии, независимо от количественной нагрузки в соскобе.
В случаях наличия Demodex folliculorum brevis в анализах, необходимо принимать его за сапрофита кожи лица и проводить терапию основного заболевания (розацеа, акне и др.).
При исследовании морфо-функциональных характеристик кожи лица методом дерматоскопии на цифровой видеокамере «Aramo SG» установлено достоверное ухудшение параметров (влажности, жирности в зонах U и T, пигментации, размера пор и смещение уровня рН в щелочную сторону) у больных (розацеа, акне и др.) с клещами рода Demodex, по сравнению с больными, не зараженными клещами Demodex и здоровыми лицами. Также установлено ухудшение показателей морфофункциональных характеристик кожи в зависимости от увеличения длительности заболевания.
В ходе исследования было установлено, что метод конфокальной лазерной сканирующей in vivo микроскопии имеет значительные преимущества перед световой микроскопией соскобов кожи лица и анализом содержимого сальных желез. Определены оптимальные параметры прибора для нахождения клещей рода Demodex в эпидермисе на глубине 46,63 мкм ± 6,78 мкм. Определены
размеры клещей рода Demodex с целью их последующей идентификации по видовой принадлежности (от 100 до 200 мкм — Demodex folliculorum brevis; от 200 до 400 мкм — Demodex folliculorum longus). Установлено, что все больные с диагнозом — розацеа, акне и др., нуждаются в проведении анализа наличия клещей рода Demodex с обязательным определением видовой принадлежности.
На основании полученных данных определена высокая эффективность антипаразитарного лекарственного препарата ивермектин — наружная форма (крем), в концентрации 1%, 1 раз в день, общим курсом 30 дней у больных с наличием клещей рода Demodex. Установлено, что препарат
является первой линией при обнаружении у данных больных клещей рода Demodex, в частности Demodex folliculorum longus. Использование 1% ивермектина наружно позволяет в короткие сроки достичь элиминации клещей с отсутствием побочных эффектов.
Выводы
1. Клещи рода Demodex осложняют клиническую картину и течение розацеа, акне и др.,
способствуя развитию островоспалительных морфологических элементов (глубоких папулезных, пустулезных элементов, узлов, перифокальной эритемы). Тяжесть клинических проявлений не зависит от количества обнаруженных особей методом световой микроскопии соскобов кожи лица.
Наиболее значимыми факторами, предрасполагающими к развитию осложнений являются: морфофункциональные характеристики кожи (повышенная жирность, сниженная влажность, смещение рН в щелочную сторону, больший размер пор).
2. У больных с тяжелыми проявлениями заболевания (пустулезной и инфильтративной формами) достоверно чаще обнаруживается вид клеща Demodex folliculorum longus. Demodex folliculorum brevis обнаруживается при легких формах заболевания и у здоровых лиц.
3. Конфокальная лазерная сканирующая in vivo микроскопия является эффективным методом диагностики с целью обнаружения клещей рода Demodex не требующим предварительной подготовки к анализу и позволяющим обнаружить клещей рода Demodex на уровне 46.63±6.78 мкм, что соответствует шиповатому слою эпидермиса, который недоступен для скарификации,
идентифицировать видовую принадлежность по размеру клещей рода Demodex (от 100 до 200 мкм — Demodex folliculorum brevis; от 200 до 400 мкм — Demodex folliculorum longus).
4. Применение противопаразитарных препаратов внутрь не всегда целесообразно. Единственными системными препаратами, которыми возможно лечение демодекоза, являются орнидазол и метронидазол. Но для достижения результата, требуется приём этих препаратов длительным курсом, что приводит к нарушениям функции печени и другим побочным эффектам.
Наружные, гелевые препараты, содержащие метронидазол, довольно эффективны, так как благодаря своей структуре способны проникать в глубокие слои кожи, не содержат жира, в присутствии которого возбудитель демодекоза начинает активнее размножаться, оказывают охлаждающий и увлажняющий эффект.
5. Антипаразитарный лекарственный препарат ивермектин, в виде — наружной формы (крем), в концентрации 1% (1 раз в день, общим курсом 30 дней) имеет высокую терапевтическую эффективность у больных розацеа, акне и др., ассоциированных с клещами рода Demodex. Эффективность наружной терапии препаратом, содержащим 1% ивермектин (курс 30 дней), сравнима с комбинированным лечением с применением системного препарата метронидазола 250 мг per os 2
раза в день и наружного применения 1% метронидазола (гель) 1 раз в день в течение 30 дней.
6. Вспомогательные средства:
Эффективны косметические средства ухода за кожей способствующие уменьшению выделения себума (кожного жира) и увлажнению кожи, содержащие цинк, витамины А, С, Е и растительные компоненты.
Спиртовые и эфирные «болтушки», сделанные в аптеке по рецепту врача, эффективны при глубоких поражениях кожи демодекозом. Их кратковременное применение губительно для основного количества паразитов. Но при длительном применении спирт и эфир вызывают сухость кожи, в ответ на это выработка кожного сала увеличивается. И демодекоз вспыхивает с новой силой.
Для снижения себума применимы гормоны (эстрогены и антиандрогены) внутрь, но только у женщин. Системная гормонотерапия имеет побочные эффекты, а также требуется консультация гинеколога.
Системные ретиноиды (внутрь) применяются для лечения акне и других кожных проявлений, как у женщин, так и у мужчин. К ним относятся средства, содержащие изотретиноин (Роаккутан, Акнекутан и др.). Они подавляет активность и уменьшает размеры сальных желез, кроме того, он обладает противовоспалительным действием. Их применение длительное (2-5 мес.), поэтому возникает побочных эффектов. Возможно применение ретиноидов наружно, таких как ретинальдегид, ретиноевая кислота, ретиниловые эфиры или синтетические производные витамина А – адапален, тазаротен.
Практические рекомендации
1. Диагностика
Всем больным с диагнозом «Розацеа пустулезная и инфильтративно-продуктивная формы» показано обследование на наличие клещей рода Demodex с определением их видовой принадлежности.При обнаружении Demodex folliculorum longus независимо от его количественной нагрузки показано лечение противопаразитарными препаратами. При обнаружении Demodex folliculorum brevis лечение противопаразитарными препаратами не показано.
2. Дерматология
Противопаразитарная терапия (акарацидная)
В качестве специфического этиотропного препарата, предназначенного для системного применения называют ивермектин. Препарат нарушает передачу нервных импульсов паразитов (клещей, гельминтов и др.), что приводит их к параличу и гибели. Имеется большой опыт успешного использования данного препарата в ветеринарной практике для лечения демодекоза у животных. Тем не менее, ивермектин до настоящего времени не зарегистрирован во многих странах в качестве лекарственного препарата, предназначенного для лечения людей, и это делает невозможным его использование. Имеется опыт использования этого препарата при чесотке, в том числе «норвежской», а также при некоторых гельминтозах.
Ивермектин (1% крем) в течение 30 дней наружно. Препарат необходимо наносить тонким слоем на предварительно очищенную кожу лица на ночь.
В качестве альтернативы, наружно, применяется один из следующих препаратов:
Перметрин (спрей, раствор, крем) 1-2 раза в день;
Метронидазол (1-2 % гель) 2 раза в день
Бензилбензоат (10-20% эмульсия) 1 раз в день;
Спрегаль (аэрозоль) 1-2 раза в день;
Вспомогательные средства
Электрофорез с увлажняющими веществами, когда действие электричества на время блокирует активность клеща, а увлажняющие препараты проникают в глубокие слои кожи, тем самым оздоравливая ее и снижая выработку кожного сала.
Физиотерапия узкополосным синим светом (405–420 нм). Единичные наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности данного метода при лечении акне, осложненных демодекозом.
Лечебная косметика направленная на уменьшение себума (кожного сала), увлажнение, очищение кожи и требующая ежедневного ухода за кожей лица. Лечебную косметику представляют многие компании («Чистая линия» и др.), .
Пилинги (1 раза в неделю) лица кислотами (молочная, гликолевая, гиалуроновая, саициловая и фруктовые кислоты) закисляет кожу или более мягкий энзимный пилинг (ферментативный — папаин, фицин, лизоцим, трипсин, траваза). Оба вида пилингов препятствуют появлению воспалений и рецидиву демодекоза. При наличии воспалительного процесса, особенно гнойных образований, любой вид пилинга противопоказан.
Гормонотерапия половыми гормонами (контрацептивы) возможна только у женщин и только после консультации у гинеколога. Для лечения могут быть использованы эстрогены (этинилэстрадиол) и антиандрогены (ципротерон, спиронолактон). Эстрогены снижают секрецию сальных желез. Для достижения хорошего результата эстрогены нужно давать длительно — не менее 5 циклов. Первые признаки улучшения заметны только к концу 2-3 цикла. У эстрогенов множество побочных эффектов — тошнота, задержка жидкости в организме, отеки ног, увеличение веса, болезненность молочных желез, пигментация кожи, увеличение риска тромбоза сосудов. К факторам риска развития побочных эффектов относят — курение, употребление алкоголя, ожирение, сосудистые заболевания. Ципротерон используют только в комбинации с эстрогенами. Из комбинированных препаратов (контрацептивы) применяется Диане-35, Жанин и др. Препарат назначают по 1 драже в день, начиная с первого дня цикла, в течение 21 дня с перерывом на 7 дней. Антиандрогенный препарат Ципротерон или Андрокур назначают по 1 таблетке (10 мг) в день, начиная с первого дня цикла в течение 15 дней, новый курс начинают через 4 недели после начала первого. Лечение половыми гормонами назначается гинекологом.
У некоторых людей жирная кожа склонная к акне является следствием повышенной чувствительности сальных желез к андрогенам.
3. Офтальмология
В офтальмологии применяют антихолинэстеразные препараты (холиномиметики), применяемые для лечения глаукомы – растворы физостигмина, фосфакола, армина, тосмилена, карбахола; гель с пилокарпином. Эти препараты парализуют дыхательную мускулатуру клещей. Также рекомендованы глазные мази на основе метронидазола (демалан и др.).
Вспомогательное лечение демодекоза век включает: препараты искусственной слезы при синдроме «сухого» глаза, обработку краев век дезинфицирующими растворами, массаж век при нарушении функции желез век, д’Арсонваль, магнитотерапию, электрофорез на веки растворов цинка сульфата, хлорида кальция, йодида калия.
Профилактика
В качестве профилактики демодекоза следует выполнять правила:
— не использовать перьевые подушки;
— стирать в горячей воде и гладить постельное белье, так температурные воздействия губительны для клеща;
— часто менять полотенце и наволочки;
— не пользоваться чужой косметикой, очками;
— применение защитных средств против ультрафиолетового излучения, а также ограничение пребывания на солнце;
— исключить из рациона острую пищу и алкоголь.
— адекватный и рациональный уход за кожей;
— полноценное питание и отдых.
Дефицит влаги, смена климата, неправильный уход, слишком агрессивное очищение, пренебрежение увлажняющими средствами, чрезмерное увлечение спиртосодержащей косметикой приводит к потере влаги клетками эпидермиса и повышению продукции кожного сала (себума), что повышает риск появления кожных воспалений.