Грибковое поражение глаз (диагностика, лечение). Клинический случай

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 2015
В.М. ДЕЛЯГИН, М.Б. МЕЛЬНИКОВА, Б.С. ПЕРШИН, Г.И. СЕРИК, Д.Т. ДЖАНДАРОВА
Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1
Делягин Василий Михайлович — доктор медицинских наук, заведующий отделом клинической физиологии, заведующий отделением функциональной диагностики.
Мельникова Марина Борисовна — кандидат медицинских наук, офтальмолог.
Першин Борис Сергеевич — врач-офтальмолог.
Серик Галина Ивановна — аспирант отдела клинической физиологии.
Джандарова Джамиля Темирлановна — кандидат биологических наук, заведующая бактериологической лабораторией.

На основании собственных наблюдений и данных литературы представлены патофизиология, эпидемиология, диагностика и лечение грибкового поражения глаз. Грибковая инфекция глаз типична в случаях приобретенного и врожденного иммунодефицита, вероятна при онкологических заболеваниях, нейтропении ≤500/мл, устойчивой к антибиотикам лихорадке неясного генеза, тяжелых хирургических вмешательствах, внутривенном питании, концентрации в крови β-d-глюкана ≥20 pg. Исход грибкового эндофтальмита зависит от вирулентности микроорганизма, широты вовлечения внутриглазных сред, времени и вида вмешательства. Инфекция, связанная с плесневыми грибами, хуже, чем с дрожжевыми. При аспергиллезе преимущественно поражается желтое пятно. Обсуждается клинико-инструментальная картина. Акцентируется значение ультразвуковых исследований. Даны рекомендации по ведению и последующему наблюдению пациентов.

Этиология и патофизиология

Грибковое поражение глаз может быть результатом эндогенной диссеминации инфекции (чаще кандидозной) при врожденной или приобретенной иммуносупрессии, опухолевых заболеваниях, назначении внутривенных препаратов, бактериального сепсиса, системной антибиотико- и кортикостероидной терапии, длительной недостаточности питания, недавнего оперативного вмешательства на органах брюшной полости, алкоголизма, диабета, травм и гемодиализа. Экзогенные грибковые инфекции глаза, вызванные представителями плесневых грибков (чаще Paecilomyces, Acremonium и Sporothrix spp.), обычно развиваются после травмы, хирургического лечения или закапывания контаминированных растворов. В современных условиях интенсивной терапии и оперативных вмешательств, активного лечения онкогематологических пациентов, ВИЧ-инфицированных, трансплантации органов грибковая инфекция, в том числе офтальмологическая, может быть проблемой в многопрофильных стационарах.

Грибы чаще — эукариоты, которые в норме встречаются в природе. Для офтальмопатологии наиболее значимыми являются плесневые и дрожжевые грибки. Плесневые грибы, известные как нитевидные, являются многоклеточными организмами, которые сформированы из спутанной массы, известной как мицелиум. Из этой массы отпочковываются проекции филаментов (гифы). Гифы могут иметь или не иметь перегородок. Гифы с перегородками (истинное разделение) состоят из нескольких клеток, гифы без перегородок такого разделения не имеют. Основные филаментные грибы с перегородками относятся к родам Aspergillus, Fusarium, Cephalosporium, Paecilomyces и Penicillium. Грибы без перегородок относятся к Mucor spp. Дрожжевые грибы — это одноклеточные организмы, которые могут развивать псевдогифы.

Частыми факторами риска грибковой офтальмопатии (ГО) является кандидемия (предшествующие хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), мальнутриция, иммуносупрессия, диабетическая ретинопатия). Candida при определенных условиях способна избыточно размножаться в ЖКТ с последующим переносом в кровь, оттуда через гемоофтальмический барьер — в глаз. Интравитреальная концентрация глюкозы выше у пациентов с диабетом в сравнении со здоровыми, что объясняет преимущественное поражение стекловидного тела грибами рода Candida. C. albicans — наиболее частая причина эндогенного эндофтальмита. Эти грибы являются комменсалами, которые заселяют человеческий организм и в норме обнаруживаются в женских половых путях, в ЖКТ и органах дыхания.

В здоровом организме грибы находятся под иммунным контролем. При нарушении иммунной системы грибы могут распространиться по всему организму. Многие органы поражаются через кровоток, в том числе и глаз. При этом инфекция начинается в сосудистой оболочке и распространяется в сетчатку и стекловидное тело.

К группе риска относятся больные с длительно стоящими центральными венозными катетерами, получающие внутривенные препараты, женщины в постменопаузе, новорожденные и недоношенные, пациентов с дистрофией, после хирургического вмешательства на органах ЖКТ, пациентов с диабетом, после трансплантации органов, с онкологическими заболеваниями.

Распространенность грибковой офтальмопатии

Современная интенсивная химио- и радиотерапия, необходимость иммуносупрессии при широко проводимых трансплантации органов и гемопоэтических стволовых клеток, случаи неконтролируемой ВИЧ-инфекции, длительно стоящие внутривенные катетеры, массивная антибиотикотерапия привели к нарастанию числа случаев ГО. В развитых странах ГО встречается редко и преимущественно при лимфопролиферативных заболеваниях. В странах с тропическим климатом и низкими социально-экономическими условиями жизни большинства населения до 22% доказанных случаев инфекционных эндофтальмитов связана с грибами. Частота различных форм ГО зависит от предшествующего статуса пациента и путей внедрения инфекции. Например, частота всех форм экзогенного эндофтальмита после проникающего ранения глаза составляет 5%, из них 10% приходится на грибковую инфекцию. Но в случаях интраокулярного хирургического вмешательства частота эндофтальмита не превышает 0,05-0,2%, из них не более 5% — грибковый эндофтальмит. То есть травма глаза экзогенным материалом, контаминированным микробами и грибками, должна рассматриваться как угроза развития ГО. В противоположность экзогенному эндофтальмиту эндогенный эндофтальмит в 50% случаев — грибковый. Все пациенты, предрасположенные к оппортунистической инфекции, должны автоматически рассматриваться как угрожаемые по ГО. ГО весьма вероятна при онкологических заболеваниях, нейтропении ≤500/мл, устойчивой к антибиотикам лихорадке неясного генеза, тяжелых хирургических вмешательствах, внутривенном питании, концентрации в крови β-d-глюкана ≥20 pg.

Клиническая картина

Первыми жалобами могут быть боль, «мушки перед глазами», скотомы, потеря зрения. Если очаг находится на периферии сетчатки или если пациент находится в крайне тяжелом состоянии, течение ГО может быть бессимптомным. При офтальмологическом осмотре кандидозный хориоретинит выглядит как маленькие кремовато-белые точки с прилежащим витреальным воспалением. Иногда очаги окружены геморрагическим венчиком. В месте возникновения очага сосуды сетчатки могут быть затушеваны. В стекловидном теле определяются непрозрачные образования, напоминающие пушистые шарики, которые могут быть соединены между собой нитями («нити жемчуга»). При неблагоприятном течении ГО могут образовываться эпиретинальные мембраны, которые ведут к витреоретинальной тракции и отслойке сетчатки. Если заболевание поддается лечению и очаги уменьшаются, формируются хориоретинальные рубцы. На месте этих рубцов могут формироваться сосудистые неоваскулярные мембраны. Более 2/3 пациентов страдают от двухстороннего процесса и у более ½ в воспаление распространяется на стекловидное тело. Часто развивается иридоциклит и скопление гноя в передней камере глаза. Инфекция радужки и цилиарного тела встречаются очень редко. При аспергиллезном эндофтальмите может выявляться иридоциклит с или без скопления гноя в передней камере глаза, желтый субретинальный или ретинальный инфильтрат с поражением желтого пятна. Прогрессия заболевания проявляется поражением стекловидного тела, что скрывая все детали глазного дна. Со временем очаги на сетчатке рубцуются. Аспергиллы тропны к сосудам, что ведет к тромбозу и последующему некрозу. Если грибы проникают в сосудистую оболочку глаза, может развиться эксудативная отслойка сетчатки или ее некроз. Криптококковый эндофтальмит обычно презентирует как мультифокальный хориоретинит в виде дискретных бело-желтых очагов различного размера. Сосуды сетчатки могут быть затушеваны, также может развиться различной интенсивности воспаление стекловидного тела. Некроз сетчатки сопряжен с геморрагическими изменениями и ее экссудативной отслойкой. В переднем сегменте глаза отмечается воспалительная реакция. При неблагоприятном течении происходит неоваскуляризация радужки и развитие катаракты. Кокцидиомикоз глаза встречается очень редко. Обычно возникает тяжелый гранулематозный иридоциклит с типичными преципитатами роговицы, напоминающими бараний жир. Мультифокальный хориоидит характеризуется наличием рассеянных, обособленных бело-желтых очагов размером менее диаметра диска. Иногда также обнаруживаются затушеванность сосудов, потеря прозрачности стекловидного тела, серозная отслойка сетчатки и ее геморраж.

Диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с бактериальным или постперационным эндофтальмитом, экстрамедуллярными лейкемическими очагами, острым некрозом сетчатки, саркоидозом, токсоплазмозом, туберкулезом, сифилисом.

Визуализационные исследования

Важную роль в идентификации пациентов, у которых может быть грибковый эндофтальмит, играет клиническая настороженность. Грибковый эндофтальмит должен исключаться у пациентов с воспалением стекловидного тела, сочетающимся с хориоретинальным фокусом, с предшествующим или текущим серьезным ослабляющим заболеванием. Диагностика ГО основывается на офтальмологическом осмотре. При осмотре стекловидное тело обычно с помутнениями. Диски зрительных нервов стушеваны, незначительное венозное полнокровие, артерии слегка сужены. Визуализируется проминирующее в стекловидное тело округлое сероватое образование с разнокалиберными, преимущественно мелкими кровоизлияниями. Ультразвуковое исследование позволяет получить много дополнительной информации, особенно в случаях помутнения стекловидного тела. Грибковые разрастания визуализируются как плотные округлые образования без сосудов, без жидкостного содержимого. Могут обнаруживаться отек сетчатки, ее частичная отслойка за счет скопления воспалительной жидкости, распространение грибковых разрастаний в стекловидное тело. При флюоресцентной ангиографии в ранней фазе исследования хориоретинальные очаги определяются как гипофлюоресцентные скопления, в более поздних фазах возникает рассеивание.

Клинический случай

Девочка Р. заболела остро во время летнего отдыха в Турции в июне 2013 года. Отмечались жалобы на выраженную слабость, фебрильную лихорадку, бледность кожных покровов, госпитализирована в детскую больницу г. Мармариса. При осмотре — гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, петехии, экхимозы. Диагностирован острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), пре-Т-вариант, 1 острый период. Третьего июля 2013 г. начата полихимиотерапия (ПХТ) и после стабилизации состояния девочка доставлена в ФНКЦ ДГОИ. ПХТ был продолжена. На фоне стабильного состояния с 27 июля появились транзиторные боли в костях, субфебрилитет. 29 июля 2013 г. на наружной поверхности правого бедра появился инфильтрат, из которого выполнен посев и получен рост филаментозного грибка Fusarium solani. Начата противогрибковая системная терапия. Первого августа 2013 г. девочка предъявила жалобы на снижение зрения в правом глазу. Ребенок был консультирован офтальмологом. Острота зрения составила 0,1. Была выполнена биомикроскопия глазного яблока с помощью щелевой лампы и фундус-линзы. Выявлено белое округлое эпиретинальное образование неправильной формы. По результатам ультразвукового исследования обнаружено инородное образование, распространяющееся в стекловидное тело от заднего полюса глаза (рис. 1).

Рисунок 1. Эхограмма глаза при грибковом эндфотальмите. От заднего полюса глаза в стекловидное тело распространяется бессосудистое недостаточно однородное образование (стрелки) максимальным диаметром до 7 мм

Учитывая отсутствие ремиссии ОЛЛ, длительный период агранулоцитоза, который осложнился системной бактериально-грибковой инфекцией, проводилась дифференциальная диагностика между грибковым эндофтальмитом и бластной инфильтрацией витреальной полости. 12 августа 2013 г. была отмечена отрицательная динамика за счет снижения остроты зрения до правильной светопроекции, после чего по данным офтальмоскопии был выставлен диагноз «грибковый эндофтальмит правого глаза». Принято решение об интравитреальном введении противогрибковых препаратов. Выполнены 2 введения Амфотерицина В 10 мкг (0,1 мл) и 3 введения Вориконазола 100 мг (0,05 мл). На фоне терапии отмечалась умеренная положительная динамика в виде частичного восстановления зрения. Было принято решение о хирургическом лечении по достижению I клинико-гематологической ремиссии, которая была достигнута 5 сентября 2013 года. Цель оперативного лечения — санация очага инфекции (грибкового эндофтальмита) для проведения дальнейшей ПХТ. Учитывая сохранение зрительных функций (правильная светопроекция), была выбрана органосохраняющая тактика хирургического вмешательства. Оперативное лечение (Б.С. Першин) выполнено на фоне заместительной гемостатической терапии. Операция — тотальная витрэктомия, частичное удаление макулярного фиброза и грибковых масс (рис. 2) с репозицией сетчатки, удаление хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы.

Рисунок 2. Культура грибка фузариум, вызвавшего эндогенный офтальмит

 

Во время удаления измененной гиалоидной мембраны и остаточных грибковых масс в макулярной зоне были диагностированы множественные некротические изменения сетчатой оболочки. Для того чтобы минимизировать возможную активность очага инфекции в послеоперационный период на фоне планируемой ПХТ, после репозиции сетчатки проведена тампонада витреальной полости перфторорганическим соединением. После хирургического лечения, отмечена положительная динамика и регресс воспалительного процесса.