Опоясывающий лишай
Опоясывающий герпес (Herpes zoster — опоясывающий лишай) — инфекционное заболевание. Возбудитель — вирус ветряной оспы (Varicella zoster) семейства герпесвирусов, при первой встрече с организмом, чаще в молодом возрасте, вызывает ветряную оспу. У людей, переболевших ветряной оспой, вирус переходит в латентное состояние. В последующем у людей с ослабленным иммунитетом он может активизироваться, поражая задние корешки спинного мозга, межпозвоночные нервные узлы (ганглии) и кожу — вызвать опоясывающий герпес (опоясывающий лишай).
Этиология и патогенез
После того, как человек перенёс ветряную оспу, вирус ретроградным обратным путём перемещается по отросткам нервных клеток (аксонам) к ганглиям. Там он пожизненно сохраняется в латентном состоянии. Антигены вируса на поверхности инфицированных нейронов отсутствуют. Это не позволяет иммунной системе распознать данные клетки. Под воздействием провоцирующего фактора (ВИЧ, стресса, приёма иммунодепрессантов, онкологии, радиации, пересадки органов и других) он активизируется. Продвигаясь по аксонам чувствительных нервных стволов (чаще межрёберных, тройничного нерва) до кожного покрова, вызывает характерное поражение кожи — болезненную везикулёзную сыпь.
Такой процесс происходит у людей со сниженным уровнем клеточного иммунитета.
Для животных вирус не патогенен. Очень неустойчив во внешней среде, изменяется при нагревании. Солнечная радиация, свежий воздух при проветривании, стандартные дезинфицирующие средства и жирорастворители убивают вирус почти мгновенно.
Эпидемиология
Так как заболевание развивается из-за реактивации вируса, уже находящегося в организме, опоясывающий герпес называют эндогенной болезнью.
Заболевание не носит массовый характер. У него нет чёткой сезонности. Люди с опоясывающим герпесом являются источником распространения вируса и могут быть опасны в плане заражения ветряной оспой у ранее не болевших людей, особенно детей.
В среднем болеют приблизительно в 10-20% случаев перенесённой ветряной оспы, чаще в пожилом возрасте. В патогенезе болезни ведущими являются не эпителиотропные свойства вируса, а нейротропные.
У ВИЧ-инфицированных опоясывающий герпес частое проявление при снижении уровня СД4 (белых кровяных телец) ниже 0,5 на 109/л.
Классификация
МКБ-10 (Международная классификация болезней) выделяет семь вариантов опоясывающего герпеса (B02):
B02.0 — опоясывающий лишай с энцефалитом;
B02.1 — опоясывающий лишай с менингитом;
B02.2 — опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы: постгерпетический ганглионит узла коленца лицевого нерва, полиневропатия, невралгия тройничного нерва;
B02.3 — опоясывающий лишай с глазными осложнениями: блефарит, конъюнктивит, иридоциклит, ирит, кератит, кератоконъюнктивит, склерит;
B02.7 — диссеминированный опоясывающий лишай;
B02.8 — опоясывающий лишай с другими осложнениями;
В02.9 — опоясывающий лишай без осложнений.
По клинической картине выделяют две основные формы заболевания:
Типичная (осложнённая, неосложнённая) :
— эритематозная — покраснения;
— везикулёзная — покраснение с образованием везикул (пузырьков);
— пустулёзная — покраснение, везикулы, нагноение пузырьков;
— буллёзная — тяжело протекающая форма с появлением на коже пузырей, наполненных экссудатом, впоследствии нередко нагнаивающихся.
Атипичная (осложнённая, неосложнённая):
— абортивная — наблюдается лишь гиперемия, иногда возникают папулы, но без везикул, т. е. без пузырьков;
— геморрагическая — содержимое везикул пропитывается кровью;
— гангренозная — с некрозом тканей;
— генерализованная — обширные высыпания, поражающие несколько участков кожи;
— диссеминированная (в т. ч. у ВИЧ-инфицированных) — обширные высыпания с поражениями внутренних органов; крайне неблагоприятный прогноз;
— опоясывающий герпес с поражением органа зрения (офтальмогерпес с развитием кератита, эписклерита, иридоциклита) и неврита зрительного нерва;
— опоясывающий герпес с поражением слизистой полости рта, глотки, гортани, ушной раковины и слухового прохода.
По степени тяжести:
лёгкая;
среднетяжёлая;
тяжёлая (с осложнениями)
Симптоматика
Инкубационный период в привычном понимании отсутствует, так как опоясывающий герпес — это не первичная инфекция. Может пройти вся жизнь, а манифестация так и наступит, хотя вирус в организме присутствует.
Предугадать развитие болезни сложно. Её начало и проявления широко различаются и зависят от степени тяжести. Заболеванию может предшествовать стресс, травма или ОРЗ.
Типичная форма
В начале — лёгкое недомогание, нарушения чувствительности, умеренные болевые ощущения в местах будущих высыпаний, чаще в межрёберной области. Этот период длится до семи дней. Затем боли становятся выраженными, усиливаются при движении, прикосновении; появляется лихорадка, умеренно выраженный синдром общей инфекционной интоксикации. Далее, на фоне покраснения появляется везикулёзная сыпь. При этом интенсивность боли обычно снижается. Сыпь возникает с одной стороны, ограниченная областью иннервации одного сенсорного ганглия. Везикулы имеют тенденцию к группировке. В дальнейшем содержимое везикул мутнеет, иногда вскрывается. Через 4-5 дней от появления сыпи появляются корочки. Они исчезают на 2-4 неделе болезни. Разрешаются высыпания бесследно, но только при отсутствии расчёсов и глубоких воспалительных повреждений. Болевые ощущения могут сохраняться длительно, иногда до года.
Атипичные формы
При поражении тройничного нерва, высыпания появляются на лице, носе и глазах.
Поражаются органы зрения, неврит зрительного нерва. При поражении лицевого нерва захватывается ушная раковина, наружный слуховой проход. Может возникнуть паралич лицевого нерва и лицевой мускулатуры — синдром Ханта. Теряется вкусовая чувствительность.
При гангренозной форме возникает глубокое поражение кожи, формируются грубые рубцы, иногда с геморрагическим пропитыванием содержимого — геморрагическая форма. Чаще всего развивается у пожилых людей с отягощённым соматическим анамнезом — сахарным диабетом, язвенной болезнью и т. д. Диссеминированная форма возникает при СПИДе. Высыпания распространяются по всему кожному покрову. Часто при этом поражаются внутренние органы — лёгкие, мозг, печень, почки; развивается вирусная пневмония, менингоэнцефалит, гепатит и другие тяжёлые осложнения. Прогноз неблагоприятный.
Диагностика
При развёрнутой клинической картине опоясывающего лишая диагноз трудностей не представляет. Ошибки могут возникать в начальном периоде болезни, когда имеются симптомы интоксикации, лихорадка и резкие боли. В этих случаях ошибочно ставят диагноз стенокардии, плеврита, почечной колики, острого аппендицита и др. Для лабораторного подтверждения диагноза используются обнаружение вируса с помощью иммунофлюоресцентного метода, ПЦР.
Лабораторная диагностика:
Клинический анализ крови: нормоцитоз (нормальные размеры эритроцитов) или лейкопения (сниженное количество лимфоцитов). При присоединении вторичной флоры возможен нейтрофильный лейкоцитоз — чрезмерно повышенный уровень нейтрофилов. СОЭ в норме или повышена.
ИФА-диагностика крови: выявление повышенного титра IgG антител как маркера инфицирования вирусом, нарастание титра в 4 раза, иногда появление IgM к вирусу ветряной оспы.
ПЦР биологического материала (отделяемого высыпаний, ликвора, крови): выявление ДНК вируса.
Дифференциальная диагностика:
Везикулёзный осповидный риккетсиоз — пребывание на очаговой территории, факт укусу клеща, первичный аффект, панваскулит (воспаление стенок сосуда), генерализованная лимфаденопатия;
инфекция простого герпеса — одиночные пузырьки, чаще в области губ и половых органов, отсутствие явных болей;
Ветряная оспа — контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом, отсутствие ветряной оспы в прошлом, единичные несливающиеся везикулы по всему телу, отсутствие болей в местах высыпаний;
Энтеровирусная инфекция — теплое время года, преимущественное поражение кистей и стоп, в основном папулёзные элементы сыпи, часто в совокупности с синдромом поражение ЖКТ;
Укусы блох и клопов — яркая зудящая сыпь, гиперемия в местах укусов, первичные аффекты, наличие элементов в основном на открытых участках кожи;
болевая форма терапевтических заболеваний до характерных высыпаний — Стенокардия, инфаркт, печёночная и почечная колики — заключение делается на основании характерных изменений биохимии, УЗИ и ЭКГ;
Рожистое воспаление — отсутствие везикул, характерный вид гиперемии.
Лечение
Пациентов с тяжёлыми формами опоясывающего герпеса необходимо госпитализировать в инфекционный стационар. Остальные больные при отсутствии серьёзных сопутствующих состояний могут лечиться на дому.
В первую очередь показан приём препаратов прямого противогерпетического действия (на основе ацикловира). Он снижает выраженность и длительность инфекционного и постинфекционного (болевой синдром) процесса.
Начать такое лечение нужно как можно раньше. При применении препаратов в более поздние сроки их эффективность резко снижается, так как вирус уже достиг пика своего развития и вызвал каскад иммунонейропатологических реакций.
Применяются противовоспалительные, обезболивающие средства. Для подсушивающего, местного антисептического действия используют любой местный антисептик подобного рода — цинковые болтушки, растворы бриллиантового зелёного.
При атипичных формах, обширных поражениях, сопровождающихся выраженной воспалительной реакцией, осложнениях используются противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды, противоаллергические препараты. В зависимости от поражения применяют симптоматическую, дезинтоксикационную терапию.
При неосложнённых и локализованных формах болезни прогноз благоприятный. При диссеминированной форме, с осложнениями прогноз неблагоприятный, нередки летальные исходы.
Профилактика
Профилактика болезни в очаге заражения не проводится. Если опоясывающим герпесом болел ВИЧ-инфицированный пациент, то достаточно проветрить помещение.
В целях неспецифической профилактики опоясывающего герпеса нужно постараться вести здоровый образ жизни, сбалансировано и полноценно питаться, избегать стрессовых ситуаций.
В качестве специфической профилактики используются вакцины против ветряной оспы — «Варилрикс» и «Окавакс». Их можно делать как до болезни ветряной оспы (детям и не болевшим взрослым), так и после (пожилым людям с риском реактивации вируса).