ЛФК при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда – очаговый или множественный некроз мышцы
сердца, обусловленный острой коронарной недостаточностью.
Некротизированная ткань в последующем заменяется рубцом. При инфаркте
появляются сильные боли в области сердца, учащение пульса, снижение АД,
удушье, сонливость. По электрокардиограмме (ЭКГ) определяют локализацию
инфаркта, его тяжесть. В первые три дня повышается температура тела,
появляется лейкоцитоз и повышается СОЭ. В соответствии с классификацией
ВОЗ и рекомендациями Кардиологического научного центра РАМН выделяют
четыре функциональных класса тяжести состояния больных, перенесших
инфаркт миокарда, а также страдающих ишемической болезнью сердца (без
инфаркта в анамнезе).
I функциональный класс – обычная физическая нагрузка (ходьба, подъем
по лестнице) не вызывает болей в сердце; боли могут появляться при больших
нагрузках.
II функциональный класс – боли возникают при ходьбе, подъеме по
лестнице, в холодную погоду, при эмоциональном напряжении, после сна (в
первые часы). Двигательная активность больных несколько ограничена.
III функциональный класс – боли появляются при обычной ходьбе по
ровному месту на расстояние 200-400 м, при подъеме по лестнице на один этаж.
Заметно ограничена возможность физической нагрузки.
IV функциональный класс – боль возникает при самой не большой
физической нагрузке, т. е. больной не способен выполнять какую-либо
физическую работу.
Больных с мелко-, крупноочаговым и трансмуральным неосложненным инфарктом относят
к I-III классу тяжести. К IV классу относят больных с тяжелыми осложнениями: стенокардией
в покое, сердечной недостаточностью, нарушением ритма и проводимости, тромбоэндокардитом.
Физическая реабилитация больных с инфарктом миокарда разделяется на три этапа:
Первый этап – лечение в больнице в остром периоде заболевания
до начала клинического выздоровления. Второй этап – послебольничный
(реадаптация) в реабилитационном центре, санатории, поликлинике. Период
выздоровления начинается с момента выписки из стационара и длится до
возвращения к трудовой деятельности. Третий этап – поддерживающий – в
кардиологическом диспансере, поликлинике, врачебно-физкультурном
диспансере. В этой фазе продолжается реабилитация и восстанавливается
трудоспособность.
Первый этап – больничный.
Задачи ЛФК:
— предупреждение возможных осложнений, обусловленных ослаблением
функций сердца, нарушением свертывающей системы крови, значительным
ограничением двигатель ной активности в связи с постельным режимом
(тромб- эмболия, застойная пневмония, атония кишечника, мышечная слабость и др.);
— улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы
воздействием физических упражнений, преимущественно для тренировки
периферического кровообращения, тренировки ортостатической устойчивости;
— восстановление простых двигательных навыков, адаптация к простым
бытовым нагрузкам, профилактика гипокинезии (гипокинетического синдрома);
— создание положительных эмоций.
Противопоказания к назначению ЛФК: острая сердечная недостаточность
– частота сердечных сокращений (ЧСС) более 104 уд./мин; выраженная
одышка, отек легких; шок, аритмии; тяжелый болевой синдром, температура
тела выше 38 °С; отрицательная динамика показателей ЭКГ.
Формы ЛФК. Основная форма – лечебная гимнастика и в конце этого
этапа – дозированная ходьба, ходьба по лестнице, массаж. При неосложненном
течении инфаркта занятия начинают со 2-3-го дня, когда основные признаки
острейшего инфаркта стихают. Сроки начала занятий, постепенность
увеличения нагрузки строго индивидуальны и зависят от характера инфаркта и
выраженности постинфарктной стенокардии. Период пребывания в стационаре
условно делят на четыре ступени, которые подразделяются на подступени (а, б,
в) для более дифференцированного подхода в выборе нагрузки. Класс тяжести,
перевод больного с одной ступени на другую определяет лечащий врач.
Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда в
больничную фазу строится с учетом принадлежности больного к одному из 4
классов тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2-3-й день болезни
после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный
шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает
назначение больному того или иного характера и объема физических нагрузок
бытового характера, тренирующего режима в виде лечебной гимнастики,
проведение досуга в разные сроки в зависимости от принадлежности его к тому
или иному классу тяжести.
Весь период первого этапа реабилитации делится на четыре ступени с подразделением характеристики ежедневного уровня нагрузок и обеспечения постепенного их наращивания.
Ступень I охватывает период пребывания больного на постельном режиме.
Физическая активность в объеме подступени «а» допускается после ликвидации
болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и обычно
ограничивается сроком в одни сутки. Показания к переводу больного на
подступень «б» (еще в период пребывания больного на постельном режиме): купирование
болевого синдрома; ликвидация тяжелых осложнений в 1-2-е сутки заболевания при
неосложненном течении.
С переводом больного на подступень «б» ему назначают комплекс № 1.
Основное назначение этого комплекса – борьба с гипокинезией в условиях
предписанного больному постельного режима и подготовка его к возможно
раннему расширению физической активности.
Применение лечебной гимнастики в первые дни инфаркта миокарда играет
важную психотерапевтическую роль. Занятия проводит инструктор ЛФК в
положении больного лежа, индивидуально с каждым. Лечебная гимнастика
обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности
больного. Комплекс лечебной гимнастики № 1 включает в себя легкие
упражнения для дистальных отделов конечностей, изо метрические напряжения
крупных мышечных групп нижних конечностей и туловища, упражнения на
расслабление, дыхательные. Темп выполнения упражнений – медленный,
подчинен дыханию больного. Каждое движение заканчивается расслаблением
работавших мышц. После окончания каждого упражнения предусматривается
пауза для расслабления и пассивного отдыха. Общая продолжительность пауз
для отдыха составляет 50-30 % от времени, затраченного на все занятие. Во
время занятий следует следить за пульсом больного. При увеличении частоты
пульса более чем на 15-20 ударов делают паузу для отдыха. Через 2-3 дня
успешного выполнения комплекса и улучшения состояния больного можно
рекомендовать повторное выполнение этого комплекса во второй половине дня
в сокращенном варианте. Продолжительность занятий – 10-12 мин. Ниже
представлены примерные комплексы лечебной гимнастики для больных с
инфарктом миокарда, находящихся на больничном лечении.
Комплекс № 1
ИП – лежа.
1. Тыльное и подошвенное сгибание стоп. Дыхание произвольное (6-8 раз).
2. Сгибание и разгибание пальцев кисти рук. Дыхание произвольное (6-8 раз).
3. Согнуть руки к плечам, локти в сторону – вдох, опустить руки вдоль
туловища – выдох (2-3 раза).
4. Руки вдоль туловища, развернуть ладонями вверх – вдох. Приподнимая
руки вперед-вверх, ладони вниз, подтянуться ими к коленям, приподнимая
голову, напрягая мышцы туловища, ног – выдох. При первом занятии лечебной
гимнастикой в этом упражнении голову приподнимать не следует (2-3 раза).
5. Сделать 2-3 спокойных вдоха и расслабиться.
6. Поочередное сгибание ног со скольжением по постели. Дыхание
произвольное. Со второго занятия сгибание ног производить как при езде на
велосипеде (одна нога сгибается), но не отрывая стопы от постели (4-6 раз).
7. Руки вдоль туловища, ноги выпрямлены и немного разведены.
Повернуть руки ладонями вверх, немного отвести их, одновременно стопы ног
повернуть наружу – вдох. Руки повернуть ладонями вниз, стопы ног внутрь –
выдох. На 3-4-м занятии движения руками делать так, чтобы чувствовать
напряжение в плечевых суставах (4-6 раз).
8. Ноги, согнутые в коленных суставах, опустить на постель в правую,
затем в левую сторону (покачивание колен). Дыхание произвольное (4-6 раз).
9. Ноги согнуты в коленях. Поднять правую руку вверх – вдох;
потянуться правой рукой к левому колену – выдох. Сделать то же левой рукой к
правому колену (4-5 раз).
10. Ноги выпрямить. Отвести правую руку в сторону, повернуть голову в
ту же сторону, одновременно отвести левую ногу в сторону на постели – вдох,
вернуть их в прежнее положение – выдох. То же сделать левой рукой и правой
ногой. Упражнение можно усложнить, сочетая отведение ноги с ее подъемом (3-5 раз).
11. Спокойное дыхание. Расслабиться.
12. Согнуть руки в локтевых суставах, пальцы сжать в кулаки, вращение
кистей в лучезапястных суставах с одновременным вращением стоп. Дыхание
произвольное (8-10 раз).
13. Ноги согнуты в коленях. Поднять правую ногу вверх, согнуть ее,
вернуться в ИП. То же сделать другой ногой. Дыхание произвольное.
Упражнение включают в комплекс не ранее чем через 2-3 занятия (4-6 раз).
14. Ноги выпрямлены и немного разведены, руки вдоль туловища. Правую руку на
голову – вдох; коснуться правой рукой противоположного края постели – выдох.
То же левой рукой (3-4 раза).
15. Руки вдоль туловища.Свести ягодицы, одновременно напрягая мышцы ног,
расслабить их (4-5 раз). Дыхание произвольное.
16. На вдох поднять руки вверх, на выдох – опустить их (2-3 раза).
Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки,
тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, резкие сдвиги АД
(в основном его снижение), выраженная слабость и чувство дискомфорта,
побледнение кожных покровов, акроцианоз свидетельствуют о
неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях следует
временно приостановить дальнейшую нагрузку.
Ступень II включает объем физической активности больного в период
палатного режима – до выхода его в коридор. На этой ступени активности
лечебную гимнастику больной выполняет в прежнем объеме (комплекс
лечебной гимнастики № 1), лежа на спине, но число упражнений увели чивается.
При адекватной реакции на данный объем физической активности
больного переводят на подступень «б» и ему разрешается ходить вначале
вокруг кровати, затем по палате, присаживаться к столу, принимать пищу сидя
за столом. Больному назначают комплекс № 2, который
проводят также индивидуально под руководством инструктора. Основное
назначение комплекса – предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка
кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по
коридору и подъему по лестнице. Комплекс лечебной гимнастики № 2
выполняется в положении лежа-сидя-лежа. Число упражнений, выполняемых
сидя, постепенно увеличивается. Движения в дистальных отделах конечностей
постепенно заменяются движениями в проксимальных отделах, что вовлекает в
работу более крупные группы мышц. В упражнения для ног вводят
дополнительные усилия. После каждого изменения положения тела следует
пассивный отдых. Упражнения комплекса № 2 можно рекомендовать боль ному
для самостоятельных занятий в виде утренней гигиенической гимнастики.
Продолжительность занятий – 10-15 минут.
Комплекс № 2
ИП – сидя.
1. Прислониться к спинке стула, руки на коленях, не напрягаться. Руки к плечам,
локти развести в стороны – вдох, опустить руки на колени – выдох (4-5 раз).
2. Перекат с пяток на носки с разведением ног в стороны, одновременно
сжимать и разжимать пальцы в кулаки (10-15 раз). Дыхание произвольное.
3. Руки вперед, вверх – вдох, руки опустить через стороны вниз – выдох (2-3 раза).
4. Скольжение ног по полу вперед и назад, не отрывая стопы от пола (6-8раз).
Дыхание произвольное.
5. Развести руки в стороны – вдох, руки на колени, наклонить туловище
вперед – выдох (3-5 раз).
6. Сидя на краю стула, отвести в сторону правую руку и левую ногу – вдох.
Опустить руку и согнуть ногу – выдох. То же сделать в другую сторону (6-8 раз).
7. Сидя на стуле, опустить руку вдоль туловища. Поднимая правое плечо
вверх, одновременно опустить левое плечо вниз. Затем изменить положение
плеч (3-5 раз). Дыхание произвольное.
8. Развести руки в стороны – вдох, руками подтянуть правое колено к
груди и опустить его – выдох. Сделать то же, подтягивая левое колено к груди
(4-6 раз).
9. Сидя на краю стула, руки перевести на пояс. Расслабить туловище,
свести локти и плечи вперед, опустить голову на грудь. Делая вдох –
выпрямиться, развести локти и плечи, спину прогнуть, голову повернуть
вправо. Расслабиться, голову – на грудь. Продолжая делать упражнение, голову
повернуть влево – выдох (4-6 раз).
10. Спокойное дыхание (2-3 раза).
Комплекс № 3 – занятия групповые.
ИП — сидя, стоя.
1. Попеременное напряжение мышц рук и ног с последующим их расслаблением (2-3 раза).
Дыхание произвольное.
2. Руки к плечам, локти в сторону – вдох. Руки на колени – выдох (3- 4 раза).
3. Перекат стоп с пятки на носок, одновременно сжимая пальцы в кулаки
(12-15 раз). Дыхание произвольное.
4. Скольжение ног по полу с движением рук, как при ходьбе (15-17 раз).
Дыхание произвольное.
5. Правую руку в сторону – вдох. Правой рукой коснуться левой ноги,
выпрямляя ее вперед – выдох. Левую руку в сторону – вдох. Левой рукой
коснуться правой ноги, выпрямляя ее вперед – выдох (6-8 раз).
6. Руки на поясе. Повороты туловища вправо и влево (8-10 раз). Дыхание
произвольное. Отдых – походить по залу, в движении выполнить дыхательные
упражнения – поднять руки вверх (вдох), опустить через стороны (выдох).
7. ИП – сидя на краю стула, пальцы рук соединить в замок. Потянуться
руками вверх, прогнуться в поясничном отделе позвоночника (вдох), опустить
руки вниз – выдох (6-7 раз).
8. ИП – то же, что в упражнении 7, но руками опереться на сиденье стула,
ноги выпрямить вперед. Попеременные движения прямыми ногами вверх –
вниз (6-8 раз). Дыхание произвольное.
9. ИП – то же. Руки в стороны – вдох, руки вниз – выдох (2-3 раза).
10. ИП – то же. Руки в стороны – вдох, руками подтянуть правое колено к
груди – выдох. Руки в стороны – вдох. Руками подтянуть левое колено к груди
– выдох (8-10 раз).
11. ИП – сидя на краю стула, руки на коленях. Руки вверх – вдох, наклон
туловища вперед — выдох (3-4 раза). Отдых – походить по залу. 12. ИП – идя
на краю стула, прислониться к спинке стула, развести в стороны руки и ноги –
вдох. Сесть прямо, ноги согнуть – выдох (4-6 раз).
13. ИП – сидя на стуле, прислонившись к его спинке. Наклоны в стороны,
пытаясь рукой коснуться пола (4-6 раз). Дыхание произвольное.
14. ИП – сидя на краю стула, правую руку вперед, вверх – вдох. Правую
руку назад, вниз с поворотом туловища за рукой, головой проследить за
движением руки – выдох. То же в другую сторону (3- 4 раза).
15. ИП – то же. Руки на поясе. Круговые движения ногами по полу, меняя
направление движения (8-10 раз). Отдых – походить по залу.
16. ИП – сидя на стуле, прислонившись к его спинке, руки на поясе,
спина расслаблена, круглая, голова опущена. Руки в стороны, прогнуться,
отодвинувшись от спинки стула – вдох, вернуться в ИП – выдох (3-4 раза).
17. ИП – сидя, руки на коленях. Наклоны головы вперед, назад, вправо,
влево – вращение головы. Повторить 2-3 раза каждую серию движений.
18. ИП – то же. Руки вперед, вверх – вдох. Руки через стороны вниз –
выдох (2-3 раза).
19. ИП – сидя, руки на коленях, ноги врозь. Спокойное дыхание (2-3 раза).
Комплекс № 4 – занятия групповые
ИП – сидя, стоя 1. ИП – сидя на стуле. Руки к плечам – вдох, опустить
руки вниз – выдох (4-5 раз).
2. ИП – то же. Перекат стоп с пятки на носок с разведением ног в
стороны, одновременно сжимая пальцы в кулаки, выполняя эти движения,
сгибать руки поочередно в локтевых суставах (15-20 раз). Дыхание произвольное.
3. ИП – то же, руки в замок. Руки вверх, ноги выпрямить (вверх не
поднимать!) – вдох. Руки ниже, ноги согнуть – выдох (4-5 раз).
4. ИП — сидя на краю стула. Скольжение ног по полу с движением рук,
как при ходьбе (10-12 раз). Дыхание произвольное.
5. ИП – то же. Потянуться за руками вверх, встать со стула – вдох. Сесть
– выдох (6-8 раз). Отдых – походить по залу, в движении выполнить
дыхательные упражнения (2-3 раза).
6. ИП – стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам.
Вращение в плечевых суставах в одну и другую стороны (10-15 раз).
Дыхание произвольное.
7. ИП – то же, руки на поясе. Правую руку вперед, вверх – вдох. Руки
назад, вниз (круг руками с поворотом туловища) – выдох (4-6 раз).
8. ИП – стоя за спинкой стула, ноги шире плеч, руки на спинке стула.
Перенос тяжести тела с ноги на ногу, сгибая ноги поочередно в коленях (6-8 раз).
Дыхание произвольное.
9. ИП – стоя боком к спинке стула. Маховые движения ногой вперед назад (8-10 раз).
Дыхание произвольное. Отдых – походить по залу.
10. ИП – стоя за спинкой стула, руки на спинке стула. Перекат с пятки на
носок, прогибаясь и выгибая спину при переходе на пятки, руки не сгибать (8-
10 раз). Дыхание произвольное.
11. ИП – стоя за спинкой стула. Руки вверх – вдох. Наклон вперед, руки
на сиденье стула – выдох (6-8 раз).
12. ИП – стоя спиной к спинке стула на расстоянии полушага. Повороты
туловища вправо и влево с касанием руками спинки стула (8- 10 раз).
13. ИП – стоя перед сиденьем стула. Прямую правую ногу положить на
сиденье. Руки вверх – вдох. Согнуть ногу в колене, вперед, руки на колено –
выдох. То же – другой ногой (6-8 раз). Отдых.
14. ИП – стоя за спинкой стула, ноги вместе, руки на поясе. Правую ногу
отвести в сторону на носок, левую руку вверх – вдох. Наклон в правую сторону
— выдох. То же – в другую сторону (6-8 раз).
15. ИП — то же. Приподняться на носки – вдох. Присесть и выпрямиться
– выдох (5-6 раз).
16. ИП – стоя, ноги вместе, руки вдоль туловища. Руки через стороны
вверх – вдох. Руки через стороны вниз – выдох (3-4 раза).
17. ИП – то же, руки на поясе. Вращение туловища по часовой стрелке и
против (8-10 раз). 18. ИП – то же. Свободное отведение рук вправо-влево (6-8
раз). Дыхание произвольное.
19. ИП – сесть верхом на стул, руки на спинку стула. Поочередное
поднимание ног вперед вверх, не наклоняясь назад (6-8 раз).
Дыхание произвольное.
20. ИП – то же. Руки вверх – вдох. Руки положить за спинку стула,
расслабить мышцы туловища – выдох (2-3 раза).
21. ИП – то же. Вращение туловища. Дыхание произвольное. Менять
направление движений (4-6 раз). Отдых – походить по залу.
22. ИП – сидя на краю стула. Руки в стороны – вдох. Подтянуть руками
колено к груди – выдох. То же – подтягивая другое колено (6-8 раз).
23. ИП – то же. Прислониться к спинке стула, развести руки и ноги в
стороны – вдох. Сесть прямо – выдох (6-8 раз).
24. ИП – сидя, руки на коленях. Руки скользят по туловищу – вдох,
вернуться в исходное положение – выдох (2-3 раза).
25. ИП – то же. Наклоны головы вправо, влево, вперед, назад – вращение
головы (8-10 раз). Расслабление. Особое внимание следует обращать на
самочувствие боль ного и его реакцию на нагрузку. При появлении жалоб на
неприятные ощущения (боль в груди, одышка, усталость и т.д.) необходимо
прекратить или уменьшить нагрузку, сократить число повторений и
дополнительно ввести дыхательные упражнения.
Второй этап – послебольничный.
Задачи ЛФК:
— устранение остаточных явлений гипокинезии, расширение функциональных
возможностей сердечно-сосудистой системы;
— восстановление физической работоспособности, подготовка к физическим
бытовым и профессиональным нагрузкам.
Противопоказания к занятиям ЛФК: частые приступы стенокардии, стенокардия
покоя, нестабильная стенокардия, тяжелые нарушения ритма; недостаточность
кровообращения свыше II стадии; стойкая артериальная гипертензия свыше
170/100 мм рт. ст.; сопутствующий сахарный диабет тяжелой формы.
Разрешаются занятия лечебной гимнастикой в домашних условиях по
облегченному комплексу.
Формы ЛФК: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, ходьба по
лестнице, прогулки, занятия на тренажерах общего действия (велотренажер,
беговая дорожка и др.), элементы спортивно-прикладных упражнений и игр по
об легченным правилам, трудотерапия, массаж. Занятия лечебной гимнастикой
почти не отличаются от проводившихся в стационаре перед выпиской.
Постепенно увеличивают число повторений, ускоряют темп; применяют
упражнения у гимнастической стенки, с предметами (гимнастические палки,
гантели, надувные мячи). При сопутствующем астеническом синдроме в
раннем постгоспитальном периоде следует ограничивать общую и
специальную нагрузку в лечебной гимнастике и в то же время шире
использовать упражнения на расслабление. Процедуры проводят групповым
методом, желательно с музыкальным сопровождением. Длительность занятия –
20-30 мин. Основное средство тренировки — ходьба до 3500 м, в темпе 100-110
шагов в минуту. Во время подвижных игр по облегченным правилам
необходимо делать паузы для отдыха через каждые 7-15 мин. Частота пульса не
должна превышать 110 уд./мин. Используют естественные факторы природы,
воздушные ванны, умеренное солнечное облучение, сон на воздухе. На втором
месяце выздоровления больные находятся дома под наблюдением в
поликлинике. Занимаются ЛФК во врачебно-физкультурном диспансере,
поликлинике 3-5 раз в неделю или самостоятельно в домашних условиях. При
занятиях лечебной гимнастикой, тренировках на велотренажере, беговой
дорожке от 10 до 20 мин в конце месяца оптимальным считают увеличение
ЧСС на 20-25 уд./мин, но не более 120 уд./мин. В дополнение к лечебной
гимнастике показаны прогулки 2 раза в день на 3-5 км, к концу месяца
допустима на 2-3 мин ускоренная ходьба с увеличением ЧСС до 135-145 уд./мин.
Третий этап – поддерживающий.
Начинается с 3-4-го месяца от начала заболевания и продолжается в течение
всей жизни.
Задачи ЛФК:
— поддержание и увеличение физической работоспособности;
— вторичная профилактика ИБС и повторного инфаркта.
Формы ЛФК: физические упражнения аналогичны применяемым у людей
с ослабленным здоровьем и сниженной физической работоспособностью.
Применяют лечебную гимнастику, ходьбу, подъем по лестнице на 3-5-й этаж 2-
3 раза, занятия на тренажерах общего действия, спортивные игры с
облегченными правилами, массаж. Описанные занятия лечебной физкультурой
при инфаркте миокарда могут быть использованы при других заболеваниях
сердечно-сосудистой системы, но сроки перехода к более повышенным
нагрузкам короче