Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера (ГВ) – системный некротизирующий васкулит средних и мелких сосудов, включая артериолы, капилляры, венулы, в сочетании с гранулематозным язвенно-некротическим поражением респираторного тракта, некротизирующим гломерулонефритом.
МКБ 10: М31.3 – Гранулематоз Вегенера.
Этиология
Вероятность возникновения ГВ имеет место у лиц с HLA типа B7, B8, DR2. Пусковым фактором заболевания могут быть латентные парвовирусная или стафилококковая инфекции верхних дыхательных путей.
Патогенез
Антигены латентной вирусной или бактериальной инфекции, фиксированные в тканевых структурах дыхательных путей, запускают патологические механизмы формирования антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител.
У больных появляются ПР-АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела к протеиназе-3 (миелобластин, белок 7 азурофильных гранул, сериновая протеаза нейтрофилов; ответственный ген PRTN3). Доминантный дефект гена PRTN3, ответственного за синтез протеиназы-3, вызывает врожденную форму ГВ, при которой больные дети умирают в течение первых лет жизни.
Протеиназа-3 присутствует не только в нейтрофилах, но и в эндотелиальных клетках, некоторых других клеточных структурах. Происходят перекрестные реакции иммунокомплексного воспаления с разрушением нейтрофилов и выходом из них агрессивных субстанций (протеазы, перекись водорода и др.), активацией комплемента. Возникают некрозы стенки мелких и средних сосудов, формируются периваскулярные полиморфноклеточные гранулемы.
В первую очередь возникают язвенно-некротические изменения дыхательных путей, инфильтративно-деструктивные процессы в легких, некротизирующий васкулит почек в сочетании с фокально-сегментарным гломерулонефритом.
Клиническая картина
Типичны жалобы на общую слабость, похудение, лихорадку, боли в мышцах, суставах. Большинство больных предъявляют жалобы на постоянный насморк, боли в носу, во рту, в горле. Их беспокоит гнойно-геморрагическое отделяемое из носа, рта, носоглотки, боли в ушах, кашель, нередко с кровохарканьем.
При объективном исследовании выявляются язвенно-некротические поражения слизистой рта, носоглотки, носа, иногда перфорация носовой перегородки, седловидная деформация носа.
Возможны поражения кожи в виде геморрагической сыпи, язвенно-некротических очагов.
Часто возникает офтальмопатия в виде эписклерита, орбитальной гранулемы, вызывающей экзофтальм, ишемию зрительного нерва с тяжелыми нарушениями зрения вплоть до слепоты.
Объективно выявляются симптомы плеврита, легочной инфильтрации, полостей в легких.
Типичный для ГВ некротизирующий васкулит с фокально-сегментарным поражением почечных клубочков проявляется объективной, инструментальной и лабораторной симптоматикой гломерулонефрита. Он нередко принимает быстро прогрессирующее течение, приводя к декомпенсированной почечной недостаточности, которая часто является непосредственной причиной смерти больного.
Поражение нервной системы сопровождается симптоматикой асимметричной полинейропатии.
В клиническом течении ГВ выделяются 4 стадии:
• Риногенная стадия. Характеризуется гранулематозным гнойно-некротическим или язвенно-некротическим риносинуситом, назофарингитом, ларингитом, деструктивными изменениями перегородки носа, глазницы, среднего уха.
• Легочная стадия. Характеризуется распространением васкулита и гранулематозных поражений на легкие. Появляются симптомы плеврита, легочной инфильтрации. Обнаруживаются полости в легких.
• Генерализованная стадия. Вместе с дыхательными путями поражаются сердце, органы пищеварения, почки, мочевыводящий тракт, другие органы.
• Терминальная стадия. Соответствует периоду возникновения декомпенсированной почечной, легочной, сердечной недостаточности.
Диагностика
Лабораторные исследования демонстрируют неспецифические сдвиги:
умеренную нормохромную анемию, увеличение СОЭ, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз.
При биохимическом исследовании выявляются гипергаммаглобулинемия, повышенный уровень серомукоида, гаптоглобинов, фибрина. При поражении почек нарастает уровень мочевины, креатинина. В большинстве случаев тест на ревматоидный фактор положительный. Содержание комплемента в крови снижено.
Специфичным для ГВ является иммунологический тест на присутствие в крови антинейтрофильных цитоплазматических аутоантилел к протеиназе-3 (ПР-АНЦА).
В анализах мочи микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия.
На рентгенограммах черепа и грудной клетки деструктивные поражения перегородки носа, придаточных пазух, инфильтраты в легких, нередко с полостями распада, экссудативный плеврит.
Гистологическое исследование биоптатов слизистой носа выявляет характерные для ГВ признаки воспаления в стенке средних и мелких сосудов, гранулемы в периваскулярных и экстраваскулярных пространствах.
Биопсия почек дает морфологические доказательства некротизирующего васкулита мелких артерий, фокально-сегментарного гломерулонефрита.
Существует 5 критериев для предположения диагноза ГВ.
• Патологические изменения в легких, выявляемые при рентгенографии грудной клетки (инфильтраты в легких, полости).
• Язвы в полости рта и/или выделения из носа.
• Патологические изменения осадка мочи.
• Гранулематозное воспаление, определяемое при гистологическом исследовании.
• Кровохарканье
Запомнить эти критерии можно используя англоязычное мнемоническое
сокращение ROUGH (грубый):
R = Chest Radiograph (изменения на рентгенограммах грудной клетки).
О = Oral ulcers (язвы полости рта).
U = Urinary sediment (осадок мочи).
G = Granulomas (гранулемы).
Н = Hemoptysis (кровохарканье).
Для достоверного диагноза гранулематоза Вегенера необходимо наличие
двух и более из перечисленных ниже критериев:
1. Воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта и носа, язвы
на слизистой в полости рта, кровянистые или гнойные выделения из носа.
2. Изменения рентгенологической картины легких: инфильтраты, узелки, полости.
3. Патологические изменения мочевого осадка: гематурия (более пяти эритроцитов в поле зрения).
4. Биопсия: гранулематозное воспаление стенки артерий с вовлечением периваскулярных пространств.
Дифференциальный диагноз
В первую очередь исключают бактериальный или микозный отит, синусит, злокачественные новообразования респираторного тракта. С этой целью выполняют рентгеновскую и/или ЯМР-томографию легких, гистологическое исследование биоптатов пораженных структур, посевы проб на селективные среды.
При кровохаркании исключают синдром Гудпасчера (легочно-почечный синдром), специфическим признаком которого являются аутоантитела к базальной мембране почечных клубочков.
При узелковом полиартериите в отличие от ГВ не обнаруживаются гранулемы, отсутствует поражением микроскопических сосудов и венул, выявляются аневризмы артерий среднего калибра,
не возникают гломерулонефрит, деструктивные процессы в респираторной системе,
отсутствуют ПР-АНЦА.
Микроскопический полиангиит отличается от ГВ отсутствием ПР-АНЦА и гранулематозных изменений в периваскулярных и экстраваскулярных пространствах.
В противоположность ГВ при гранулематозном ангиите Чарга-Стросса поражение легких сопровождается приступами удушья, в крови гиперэозинофилия, в периваскулярных пространствах определяется эозинофильная инфильтрация, обнаруживаются некротизирующиеся эозинофильные гранулемы, не регистрируются ПР-АНЦА.
План обследования
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ крови: общий белок и фракции, фибрин, серомукоид, гаптоглобины, мочевина, креатинин, калий.
• Определение содержания комплемента в крови.
• Тест на ревматоидный фактор.
• Рентгенография придаточных пазух носа.
• Рентгенография легких.
• Биопсия слизистой носа.
• Биопсия почки.
Лечение
При быстром прогрессировании, тяжелом течении ГВ применяют пульс-терапию глюкокортикоидами и цитостатиками. Вводят метилпреднизолон по 1000 мг/сутки 3 дня подряд. Во второй день дополнительно вводят 1000 мг циклофосфана. Пульс-терапию повторяют с интервалом в 1 месяц.
Основным препаратом базисной терапии ГВ является циклофосфан. Вначале в течение 2-7 дней его вводят внутривенно в дозе 5-10мг/кг/день. Далее в течение 2-3 недель дают внутрь по 1-2 мг/кг/день. Затем обеспечивают длительный пероральный прием поддерживающей дозы 25-50 мг в день. Продолжительность лечения не менее 1 года.
На начальных этапах лечения вместе с циклофосфаном назначается преднизолон по 20-30 мг/сутки, а при поражении кожи и миокарда до 40 мг/сутки. При плохой переносимости циклофосфана его можно заменить на метотрексат (1 таблетка 2,5 мг 1 раз в день – 17,5 мг в неделю).
Проводят сеансы плазмафереза, гемосорбции, которые особенно показаны в случаях быстро прогрессирующего течения заболевания, при непереносимости цитостатических препаратов.
При возникновении почечной недостаточности показаны сеансы гемодиализа.
При поражении носа и придаточных пазух, уха, глаз бывает необходимым хирургическое лечение в отоларингологическом или офтальмологическом отделениях.
Прогноз
При нераспознанном и нелеченном ГВ больные живут от 5 месяцев до 2 лет. Адекватное, своевременно начатое лечение обеспечивает не менее 5 лет жизни с момента первых клинических проявлений болезни.